全腹腔镜下超左半肝切除术

　　作者：郑树国,李建伟,李剑斌,冯晓彬,别平　　作者单位：重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院

　　【关键词】 腹腔镜; 超左半肝切除术
　　近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上[1]，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm占位， 边界欠清， 部 分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 μmol/L，DB 2.5 μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L;乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe阳性;AFP 171.90 μg/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。术前WBC 5.80×109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L;凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌;(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。
　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30°置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔。离断肝实质时术者站立于患者两腿之间，助手及第二助手分别站于患者右侧及左侧，剑突下戳孔为主操作孔。
　　1.2.2 解剖肝门、游离左肝动脉及门静脉左支：将手术床左侧抬高30°。助手以扇形钳向右下方推移胃及肠管，同时用无损伤抓钳沿左肝脏面向右上抬起左肝，充分显露肝十二指肠韧带及肝胃韧带。超声刀切断肝胃韧带，从肝十二指肠韧带左缘解剖肝门。剪开Glisson鞘，清除肝十二指肠韧带左缘淋巴结及软组织，显露左肝动脉及门静脉左支。沿血管走行充分解剖、游离，暴露肝固有动脉及门静脉分叉处，确认解剖关系后分别以血管吊带悬吊(图2)。
　　1.2.3 游离左肝、解剖第二肝门：紧贴腹壁以Ligasure离断肝圆韧带，超声刀离断镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带。助手将一把扇形钳伸入肝脏膈面上方，将肝脏向右下压，充分显露膈肌及肝上下腔静脉的前面和左侧，用电凝钩于肝外仔细解剖游离左、中肝静脉共干(图3)。
　　1.2.4 术中B超检查及胆道造影：经左锁骨中线肋缘下戳孔置入腹腔镜超声探头，探查肿瘤部位、大小、边界及与周围管道结构关系，了解预留侧肝脏有无病灶，确定切缘，并用电凝钩在肝脏表面标记预切线，观察预切面有无重要管道结构(图4)。解剖胆囊三角，经胆囊管置入硬膜外导管至胆总管，行术中胆道造影，了解胆道系统有无解剖变异，尤其是有无右后或右前胆管支开口至左肝管情况。胆囊用于断肝时牵引肝脏，后连同标本一起切除。本例患者预切线为胆囊窝右侧5 cm至肝上腔静脉左缘;术中胆道造影显示肝内外胆管无解剖变异。
　　1.2.5 阻断左肝血流、离断肝实质：于肝外离断左肝动脉及门静脉左支，近端带线结扎，并用生物夹夹闭，远端用连发钛夹夹闭，注意保留左侧尾状叶血管支。用12 mm生物夹于肝外夹闭左肝及中肝静脉共干，完全阻断左肝入肝和出肝血流。用超声刀沿预切线切开肝包膜，由浅入深逐步离断肝实质。管道结构用连发钛夹或生物夹夹闭后再切断，细小管道及断面渗血可联合使用Tissueli[x]nk或双极电凝凝固。左肝管主干用EndoGIA离断，注意勿伤及右前叶肝蒂，肝脏离断接近完成时在根部显露左、中肝静脉共干，用EndoGIA离断，完整切除超左半肝及肿瘤(图5)。
　　1.2.6 检查处理肝断面、放置引流、取出标本：用蒸馏水反复冲洗、检查肝断面，出血点以Tissueli[x]nk止血，活动性出血时缝合或夹闭止血。用白纱布覆盖肝断面，仔细检查有无胆漏。纱布黄染之处需确切缝合或夹闭，反复冲洗检查，直至纱布无黄染。止血，明确无胆漏后于断面喷洒生物蛋白胶，于肝断面及温氏孔放置引流分别自左锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔引出，将剑突下及右锁骨中线肋缘下两个戳孔连成长约7 cm的切口，用大标本袋将切除的超左半肝取出。
　　2 结果

　　手术历时350 min，术中出血约1500 ml，输红细胞悬液600 ml，血浆400 ml。术后ICU观察12 h后转入普通病房。术后第2天恢复饮食并下床活动，第4天拔除腹腔引流管，第5天复查各项生化指标恢复正常，停止输液，术后7 d拆线出院。
　　3 讨论

　　近3年来，已有不少中心相继报道了全腹腔镜下半肝乃至更大范围的肝切除术[2-6]。但目前全腹腔镜下超半肝切除术仍处于技术探索阶段，国外的一些零星报道多为手助式，或在腹腔镜辅助下开腹完成。全腹腔镜下超左半肝切除术存在断面大、术中易误伤右肝前叶肝蒂以及左、中肝静脉根部处理困难等因素，据笔者检索目前国内外尚未见有关手术入路和技术方法的报道。本文通过回顾手术过程，讨论全腹腔镜下超左半肝切除术手术入路和技术方法。
　　3.1 手术入路

　　选择正确的手术入路是确保腹腔镜肝切除手术成功的关键。手术入路包括体位选择及穿刺孔部位等，并且要根据术中实际需求及时调整操作孔及患者体位以方便术者及助手在不同手术阶段的操作，避免相互影响。全腹腔镜下超左半肝切除需完全游离左半肝，解剖肝门及第二肝门，分离出左肝动脉、左门静脉及左、中肝静脉共干，而肝实质断面则主要位于右肝前叶内。因此，其手术入路的选择既要方便左肝游离和肝门解剖，又要使右肝实质的离断易于进行。我们采用五孔法，主操作孔和辅助操作孔沿剑突下和双侧肋缘下呈弧形分布，以备中转开腹时能连接呈线。将手术床左侧抬高30°，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔，助手站立于患者右侧配合进行牵引和显露，游离肝脏、解剖和第二肝门时操作非常方便。离断肝实质时将手术床放平，术者站立于患者两腿之间，剑突下戳孔为主操作孔，助手及第二助手分别站于患者右侧及左侧进行牵引和吸引，保持肝断面有适度张力，断肝过程也能较顺利地进行。
　　3.2 技术要点
　　全腹腔镜下超左半肝切除术的主要技术难点是肝断面较大，离断肝实质过程中出血不易控制，易误伤右肝前叶肝蒂，以及左肝、中肝静脉根部的处理等。尽管在离断肝实质之前已经完全阻断了左肝的入肝和出肝血流，但由于断肝操作主要在右肝前叶内进行，因此，尚需控制来自右侧肝蒂的出血。应仔细确认、识别并处理断面上来自右肝的血管和胆管分支。此外，我们在离断左肝动脉及门静脉左支后常规预置肝门阻断带，以便在紧急情况时采用Pringle's maneuver控制出血。来自中肝静脉的Ⅴ段和Ⅷ段分支的出血因左、中肝静脉共干已在肝外阻断而易于控制。为防止断肝过程断面偏移及右肝前叶肝蒂损伤，我们在解剖左侧肝门时，常规游离出左肝管，以血管吊带悬吊，暂不离断，作为断肝时的指引标志。只要断面能始终保持从右肝前叶表面朝向左肝管根部方向，就不会偏移进而损伤右肝前叶肝蒂。左、中肝静脉根部的处理是另一技术难点，处理不当可致大出血和/或CO2气栓，严重时可危及患者生命。应在断肝过程即将完成，在肝实质内以EndoGIA离断左、中肝静脉根部。EndoGIA的切割头旋转角度有限，所占空间大，离断前应充分游离显露静脉，操作应轻柔、准确，避免造成血管撕裂出血。
　　本文通过1例患者的手术过程初步总结了全腹腔镜下超左半肝切除术的手术入路和技术要点，但由于病例非常有限，相关技术尚需通过大宗病例的总结进一步完善。
　　【参考文献】
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