双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭22例

　　作者：黄世俊　　作者单位：广西平果县人民医院外一科，广西平果

　　【关键词】 上尿路结石;肾功能衰竭;肾后性
　　双侧上尿路结石是导致肾后性肾功能衰竭的常见原因，需及时诊断和治疗，若处理不及时和不恰当，可危及生命。我院自2000年以来，共收治22例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭，取得了较好治疗效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料 本组男8例，女14例;年龄26～68岁，平均45.2岁。发现结石1个月～5年，少尿5～28 d，平均14 d。血肌酐362.8～1728.5 μmol/L，平均535.3 μmol/L。腹部X线平片中20例为阳性结石，2例为阴性结石。
　　2.检查方法 B超提示双侧输尿管或/和双侧肾盂有轻至重度积水，伴一侧或双侧肾有多发结石或铸型结石17例。X线腹部平片(KUB)显示20例阳性结石，2例阴性结石。阴性结石采用逆行插管造影确定诊断。22例行静脉肾盂造影(IVP)检查示双侧肾盂及输尿管显示不佳或不显影。
　　3.治疗方法 采用膀胱镜经输尿管逆行插管引流通过结石梗阻部位5例(均为单侧通过)并放置双J管，在一周内切开取石，双侧输尿管切开取石术3例。单纯肾造瘘3例。对重度积水、严重感染、结石嵌顿处水肿明显、伴肾多发或铸型结石者，均放置输尿管支架或造瘘3例。一侧肾输尿管或输尿管切开取石术6例。2例全身情况差者先行血液透析，待肾功能好转及全身情况改善后再手术取石。其余均在入院1～3 d内行手术取石。
　　结果

　　本组20例术后4～18 d肾功能基本恢复正常，平均9.1 d治愈出院，2例肾功能未完全恢复正常，症状好转后出院，无尿瘘，无死亡。17例获6个月～18个月随访，肾功能损害未加重。
　　讨论

　　双侧上尿路结石导致肾功能衰竭，结石梗阻输尿管是重要原因。B超和KUB加IVP两种检查是诊断上尿路结石的方法。阴性结石者，除B超外，逆行插管造影也是一种重要的检查方法。此二项无损伤检查可使90%以上初步诊断病因。对诊断困难者，特别是阴性结石，逆行插管造影仍不失为重要的诊断手段。我们的治疗原则为：首先引流尿液，肾功能损害较重者则先行输尿管逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘术，肾功能恢复后行病因治疗，如输尿管切开取石等[1]。本组22例经手术后均恢复良好，无一例死亡。手术处理为好方法，应根据患者当时全身情况，选择不同治疗方法：①输尿管插管引流术。作为上尿路结石的一种术前检查确诊依据，更重要的是能作为急症解除梗阻的方法，若输尿管导管能通过结石部位，则可以放置双“J”管引流，待肾功能明显好转，全身情况改善，手术取石。本组逆行插管成功5例，置双J管4例，肾功恢复后，手术取石，均治愈。 ②经皮肾穿刺造瘘术。全身情况差，不适合开放性手术，逆行插管失败情况下，尤其对肾积水明显，可在B超引导下行经皮肾穿刺造瘘术，待病情稳定后，择期手术。本组3例患者结石引起的巨大肾积水，采用此法，均治愈。③单纯造瘘术。对病情危重，估计手术取石难度较大，逆行插管，经皮肾穿刺造瘘失败者，先行简单造瘘，达到迅速尿流改道，挽救肾功能，择期手术取石。④双侧切开取石术或一侧切开取石术一侧造瘘术。患者一般情况好，估计取石手术无困难，好手术取出双侧结石;不适应一次取石则先行肾功能较好的一侧，急性梗阻侧，容易手术的一侧做取石术，另侧二期手术。对重度积水严重感染，尿液混浊，结石嵌顿处水肿明显者，均应肾盂造瘘或输尿管支架。本组3例双侧切开取石术，3例一侧经皮肾穿刺造瘘术，另侧切开取石术，均取得良好效果，故好根据患者的实际情况选择术式。⑤对急性肾功能衰竭尿毒症患者，病情重，不能耐受手术者，先行血液透析，待情况好转后再手术取石，可取得较好效果[3]。输尿管插管引流和经皮肾穿刺造瘘损伤小，并发症少，对全身情况差的患者应，输尿管逆行插管能立即引流尿液，但易引起感染，置管时间一般在一周为宜。经皮肾穿刺造瘘术对于肾盂扩张大于2 cm的患者，穿刺难度明显增加。若在B超引导下进行，则超声波检查的准确性与操作医师的水平有关。肾后性肾功能衰竭患者，术前无尿或少尿，要注意补液量;此外，高钾血症易引起心跳骤停，也是值得注意的一点。术后注意保持水电解质酸碱平衡，应用抗生素预防感染。本组2例患者肾功能未完全恢复，可能与梗阻时间的长短相关[4，5]。我们认为虽然梗阻解除后肾功能恢复难以估计，但临床上还是应该解除梗阻，尽可能地恢复肾功能。
　　【参考文献】
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