莫西沙星治疗慢性阻塞性肺病急性加重的疗效评价

　　作者：叶春晖,洪永青　　作者单位：南京医科大学附属淮安医院呼吸科，江苏南京

　　【摘要】 目的 评价莫西沙星治疗慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)的疗效。方法 将60例AECOPD随机分入莫西沙星序贯治疗组(30例)和对照组(30例)，序贯治疗组给予莫西沙星0.4静滴，1次/日，3～5天后改为莫西沙星0.4口服，1次/日，总疗程7～10天，对照组给予莫西沙星0.4静滴，1次/日，总疗程7～10天，分别观察两组的临床总有效率，细菌清除率，不良反应发生率，并进行成本效果分析。结果 序贯治疗组和对照组的临床总有效率分别为83.33%和90.00%，细菌清除率分别为83.33%和81.82%，两组比较均无显著性差异(P均>0.05)，两组不良反应发生率均为6.67%，两组平均住院时间分别为9.43±2.49天和12.37±5.45天，平均住院总费用分别为4622.07±1633.77元和5928.23±2984.87元，两组比较序贯组的住院时间更短，费用更少(P<0.05或0.01)。结论 莫西沙星治疗AECOPD疗效显著，不良反应轻微，但是序贯疗法可以降低患者医疗费用，缩短住院时间，成本/效果比优于全程静脉给药，更应该作为AECOPD的优选治疗方案。
　　【关键词】 莫西沙星;序贯疗法;慢性阻塞性肺病急性加重
　　慢性阻塞性肺病急性加重(acute exacerbations of COPD,AECOPD)大多由细菌感染引起，使用抗菌药物为其主要治疗方法，然而临床上普遍存在不适当延长治疗疗程，增加抗菌药物暴露时间的现象，是导致细菌耐药率不断上升的重要原因之一，同时也增加患者的医疗费用和社会经济负担。在不影响疗效的前提下，如何才能降低医疗费用，缩短住院时间，减轻患者的经济压力和全社会的经济负担，是国内外共同关注的课题，而抗生素序贯疗法是近年提出的行之有效的方法。我们自2007年开始采用莫西沙星序贯疗法治疗AECOPD，并与莫西沙星全程静脉滴注疗法进行比较，分别观察其临床有效率、细菌清除率、成本-效果分析和不良反应发生情况，现报道如下。
　　1.病例选择

　　所有病例均为2007年3月～2008年3月在我院呼吸科的住院患者，符合中华医学会呼吸病学分会2007年颁布的《COPD诊治指南》中关于AECOPD的诊断标准[1]。入选60例随机分为两组：序贯治疗组30例，男21例，女9例，年龄48～87岁，平均69.30±8.38岁;对照组30例，男22例，女8例，年龄50～83岁，平均69.57±8.46岁。两组患者均无严重心、肝、肾疾病，住院前4周内未使用过抗菌药物，无精神疾病及癫痫史，无喹诺酮类药物过敏史。两组患者在人口学特征(性别、年龄、身高、体重)、吸烟指数、平均病程、病情严重程度及病原菌分布等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
　　2.试验方法

　　(1)给药方案 两组均给予持续低流量吸氧、解痉、平喘、化痰作为基础治疗。序贯治疗组给予盐酸莫西沙星注射液(德国拜耳医药保健有限公司)0.4，静脉滴注，1次/天，3～5天后改为盐酸莫西沙星片0.4，口服，1次/天，总疗程7～10天;对照组给予盐酸莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，1次/天，总疗程7～10天。治疗期间两组均不使用其他抗菌药物。
　　(2)观察指标 逐日观察并记录疗程中患者的症状体征变化(包括体温、咳嗽频度、痰量及性状、气喘程度、肺部干湿性罗音)及出现的不良反应。在治疗开始前及疗程结束后第1天分别做痰细菌培养鉴定及药敏试验，检测血常规、尿常规、血肝肾功能、X线胸片及心电图。计算临床总有效率、细菌清除率和不良反应发生率。
　　(3)序贯治疗转换窗 即莫西沙星由静脉给药改为口服给药的时机:①经静脉给药后病情显著好转或稳定，咳嗽、咳痰和呼吸困难症状逐渐改善，体温恢复正常至少24 h，白细胞计数和分类恢复正常;②口服能耐受，无胃肠道吸收障碍;③无脓胸、心力衰竭和休克等并发症;④无明确高危因素和耐药菌感染。
　　(4)药物经济学评价 计算两组的平均住院天数，平均住院总费用。
　　3.疗效判断标准

　　(1)临床疗效判断标准：依据卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导标准》，根据临床症状、体征、实验室检查、细菌学检查进行综合评价以确定临床疗效，按、显效、进步、无效四级评定。：治疗后症状、体征、实验室及细菌学检查完全恢复正常;显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步：用药后病情有所好转，但不够明显;无效：用药72 h后病情无明显进步或加重。与显效合计为总有效，据此计算总有效率。
　　(2)细菌学疗效判断标准：按病原菌清除、部分清除、未清除、替换和再感染五级评定。清除：治疗结束后第1天所取标本中无致病菌生长;部分清除：治疗后患者的病情显效但不能收集到培养标本，其治疗前标本的细菌培养必须是阳性;未清除：治疗结束后原有致病菌仍存在;替换：原有致病菌被清除，但培养到其他细菌，临床无症状且不需治疗;再感染：原致病菌被清除，但培养出一种需要治疗的新致病菌。
　　(3)安全性评价：按与药物有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级评定。前三者合计为不良反应，据此计算不良反应发生率。
　　4.统计学处理
　　应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学处理，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，以P<0.05为有统计学意义。结 果 1.临床疗效比较 序贯治疗组30例患者中，10例，显效15例，有效3例，无效2例，总有效率83.33%;对照组30例患者中，11例，显效16例，有效1例，无效2例，总有效率90.00%。两组患者的总有效率比较无显著性差异(χ2=0.14，P>0.05)。
　　2.细菌清除率比较 序贯治疗组痰细菌培养阳性12例(痰培养阳性率40.00%)，其中革兰氏阴性杆菌9例，革兰氏阳性球菌3例，细菌清除率83.33%(10/12)，对照组痰细菌培养阳性11例(痰培养阳性率36.67%)，其中革兰氏阴性杆菌9例，革兰氏阳性球菌2例，细菌清除率81.82%(9/11)，两组细菌清除率比较无显著性差异(P=0.41>0.05)，见表1。表1 两组患者病原菌分布及清除情况比较
　　3.药物经济学评价 两组患者平均住院时间和平均住院总费用比较均有显著性差异(P<0.05或0.01)，　贯组的成本效果较好。见表2。表2 两组患者成本效果比较
　　4.安全性评价 序贯治疗组发生2例(6.67%)与药物相关的不良事件，1例上腹部不适，1例失眠，对照组发生2例(6.67%)与药物相关的不良事件，1例恶心呕吐，1例外周静脉刺激症状，两组不良事件发生率相同。上述症状均为轻度，在继续用药过程中逐渐减轻或消失，无1例因药物不良反应而退出治疗，用药前后检查血肝肾功能和心电图均正常。讨 论 AECOPD的常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等[2]，近年来非典型病原体所占比例呈上升趋势，厌氧菌参与的混合感染也受到重视，尤其在老年患者中比例更高[3，4]。莫西沙星属第四代喹诺酮类抗菌药物，其抗菌谱能够完全覆盖AECOPD的常见病原体，组织分布广泛，能迅速渗透至肺组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，杀菌作用强大[5]，具有起效快，疗效高，疗程短的优点，因而被称为“呼吸喹诺酮”，同时其静脉制剂和口服制剂在人体内的药物代谢动力学参数几乎完全相同，特别适合于抗菌药物的序贯治疗。本研究中，莫西沙星序贯疗法与全程静脉给药的总有效率、细菌清除率以及不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。 提示在病程初期采用静脉给药，可以取得较高的血药峰浓度，快速起效，以控制急性感染症状，而一旦“序贯治疗转换窗”出现，则果断改为口服给药，此时临床疗效并未因此而降低，说明序贯疗法是切实可行的。根据药物经济学理论，当几种治疗方案疗效相同或相近时，成本低者为优方案，即小成本分析原则[6]。莫西沙星序贯治疗组患者的平均住院时间、平均住院总费用均显著低于全程静脉用药组(P<0.05或0.01)。由此可见，莫西沙星序贯疗法在保证疗效的前提下，确实降低了患者的医疗费用，同时口服给药简单方便，依从性好，便于下床活动，避免了静脉穿刺引起的疼痛和输液相关不良反应，改善生活质量。由于住院时间缩短，还减少了发生医源性交叉感染的机会。
　　综上所述，莫西沙星序贯疗法的临床疗效和细菌学疗效确切，不良反应轻微，同时降低患者医疗费用，缩短住院时间，成本/效果比优于全程静脉给药方案，可以作为AECOPD的优选治疗方案。
　　【参考文献】
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