高血压药物治疗的回顾与展望

作者：张跃伟　　作者单位：运城市口腔卫生学校，山西 运城

　　【摘要】 防治高血压是防治心血管病的关键，治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身,还在于全面降低心血管病的发病率和病死率。本文结合一些报告和临床结果，对高血压的治疗进行进一步评价。

　　【关键词】 高血压,药物治疗,治疗策略,血管紧张素II受体拮抗剂

　　据国际卫生组织1992年统计，冠心病、脑出血、脑卒中等心脑血管疾病每年将夺去1200万人的生命，占世界人口总死亡人数的1/4，居各种死亡原因之首，而高血压是这些心血管疾病的主要诱因。所以有人称高血压是人类健康的“杀手”。

　　目前，治疗高血压可采用非药物治疗措施包括：合理膳食、控制体重、适量运动、保持健康心态等。适合于各型高血压，可使血压有一定程度的下降。1999年WHO/ISH提出了可作为初始治疗的一线抗高血压药物，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻滞剂。而这些降压药在降压效应上，没有一致或可靠的证据认为有实质性的差别，但每一类药物在副作用上有重要的区别。除此之外,目前应用上述药物在治疗效果、治疗策略等方面还存在许多问题。

　　1 流行病学调查

　　脉压≥63 mmHg的高血压患者其心肌梗死、脑卒中发病率与病死率分别是脉压≤46 mmHg的2.6倍与4.3倍。这就说明脉压与心脑血管病之间存在独立而极显著的相关性，而目前由于认识和治疗水平的原因，降压治疗对脉压的控制相对较差，血压水平达到目标值较为困难。

　　2 新观点

　　高血压患者在降压治疗后仍有较高的心脑血管病发生率与病死率，降压治疗在预防心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病等方面尚不理想，降压治疗的获益率相对较低。而抗高血压治疗的终公共卫生目标是：降低心脑血管疾病和肾脏疾病的发病率和病死率。

　　面临上述问题和许多未知领域的挑战，随着新世纪到来，高血压的药物治疗研究提出了以下的观点和策略来解决上述问题。

　　3 讨论

　　3.1 在治疗策略方面

　　3.1.1 良好的生活方式是药物治疗的基础

　　改变生活方式可以降低高血压、糖尿病的发病率，需要药物治疗的患者，良好的生活方式还可提高降压药的疗效。

　　3.1.2 有效降压是药物治疗的基本原则

　　有效降压是各项临床研究多次重复验证的药物治疗的基本原则，并且降低收缩压比降低舒张压对于改善预后更为重要，所以降压治疗的重点应从舒张压转移到脉压和收缩压。在降压治疗实施过程中，应保证血压下降到目标血压水平,比如：对于无并发症的高血压患者目标血压应控制到低于140/90 mmHg，有并发症者应控制到低于130/80 mmHg水平。

　　3.2 治疗的主要目的

　　降压达标与心脑肾靶器官保护是抗高血治疗的主要目的，降低血压是保护靶器官的根本治疗。

　　3.3 治疗研究的不断深入

　　一些新型降压药将不断问世。如：中枢Ⅱ受体激动剂、内皮素转换酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。特别是：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—氯沙坦，它除了具有降压有效、平稳、安全等特点外，大的优点是还具有保护重要脏器靶器官的作用。

　　3.3.1 氯沙坦对心脏的保护作用

　　研究发现，与采用阿替洛尔为基础治疗的相比，采用氯沙坦为基础治疗能显著增加高血压患者左心室肥厚LVH的逆转程度。在服用氯沙坦的患者中有70%存在经超声心动图证实存在LVH，而在5 a研究结束后，仅有20%左右的患者存在LVH，治疗效果非常显著。研究还发现：心房颤动(Af)与脑卒中的关系尤为密切，而逆转LVH又与新发Af的降低相关。服用氯沙坦的患者新发生Af的危险可降低30%，有Af和新发生Af的高血压患者服用氯沙坦后可明显使脑卒中的风险降低45%。推测氯沙坦逆转左室肥厚和降低Af保护心脏的机制可能与其抑制血管紧张素Ⅱ介导的促进心肌细胞肥大作用，并能抑制炎症反应和心肌间质纤维化的形成，抑制促心律失常性基质的产生有关。

　　3.3.2 氯沙坦的脑保护作用

　　以往多项研究结果证实：抗高血压药物经过较短时间的治疗后可显著降低患者脑卒中危险。但对血压已控制达到认为“理想”水平的高血压患者进行数十年转归的结果显示，接受治疗血压虽然控制达到理想水平，但仍有较高的脑卒中的病残率和病死率。氯沙坦和阿替洛尔在降压幅度相同的情况下，应用氯沙坦治疗可使伴有LVH的高血压患者发生脑卒中的危险下降25%，没有LVH的患者下降55%。

　　说明以氯沙坦为基础的降压治疗可提供降压以外的保护脑的作用，可显著降低脑卒中的发生率。推测氯沙坦降压之外保护脑的机制可能是：逆转左室重构，缩小左房体积，减少血栓形成;逆转血管重塑，抑制动脉粥样硬化形成，防止斑块破裂引起脑卒中;氯沙坦独特的活性代谢产物EXP 3179具有抑制血小板聚集的作用，从而降低脑卒中的风险。

　　3.3.3 氯沙坦的肾脏保护作用

　　现已认识到ATⅡ在高血压肾脏损害特别是糖尿病肾病恶化中起重要作用，ATⅡ介导的肾小球小动脉的收缩，导致肾小球毛细血管性高血压，并通过其他机制损害肾脏，包括升高肾小球压力而增加系膜巨分子流入，刺激细胞因子及系膜基质的扩张，ATⅡ还增加蛋白尿。因此，应用ATⅡ受体拮抗剂具有明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。抑制ATⅡ可使肾小球出球小动脉松弛，降低肾小球毛细血管压力，减低蛋白尿而延缓肾脏病进展。在没有蛋白尿的高血压患者中，服用氯沙坦后新发生蛋白尿患者仅为阿替洛尔组的一半，也证实氯沙坦延缓了肾脏病变的发展。

　　所以说，氯沙坦除了具有降压的作用外，还有明显保护靶器官作用。这也正符合抗高血压治疗的终公共卫生目标：降低心脑血管疾病和肾脏疾病的发病率和病死率。

　　3.4 发病机制

　　高血压病的发病机制与基因有关，因此基因治疗是治愈高血压病的根本性措施。现在高血压病的基因治疗动物实验已获成功。

　　综上所述：目前在治疗高血压时尽管存在许多问题，但是只有我们有信心和决心，随着上述策略的实施、药物的应用，人类攻克、战胜、征服高血压必将指日可待。