泌尿外科经闭孔尿道中段悬吊治疗女性压力性尿失禁15例临床分

　　【摘要】目的探讨经闭孔尿道中段治疗女性压力性尿失禁的有效性和安全性。方法采用TOT方法治疗女性压力性尿失禁患者15例，对比分析术前、术后患者Qmax、残余尿、1h尿垫值以及ISI-Q-SF评分。结果手术前后的Qmax、1 h尿垫实验结果和ISI-Q-SF评分差异有统计学意义(P<0.01)，平均手术时间(32±10.5)min，平均术中出血(15±6.0)ml，术后无一例主诉有尿失禁，无一例尿潴留发生。结论TOT治疗女性压力性尿失禁是安全、有效的。
　　【关键词】 闭孔;压力性尿失禁;尿道中段悬吊;女性
　　[Abstract]　ob[x]jective　To assess the effectiveness and safety of outside-in transobturator tape(TOT) by 0.5-1.0year follow-up.Methods　Fifteen women suffering form SUI were treated with TOT. Preoperative and postoperative evaluations included Qmax， post-voiding， and quality of life scale questionnaires. Results　To compare preoperative and postoperative there were significant difference in the value of Qmax ,1 hour pad test， and ISI-Q-SF， no patient complain incontinence an dysuria .Conclusion　TOT procedure is a safe and efficient treatment method for SUI.

　　[Key words]　Obturator foramen; Stress urinary incontinence; Tention free mid-urethra tape; Female

　　女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性常见疾病，严重影响患者的生活质量。我院自2009年5月至2011年1月用经闭孔尿道中段悬吊(outside-in transobturator tape，TOT)技术共治疗15例临床确诊为女性SUI患者，现总结报告如下。
　　1　材料与方法
　　1.1　患者资料
　　收集2009年5月至2011年1月合肥市人民医院泌尿外科15例TOT治疗的女性SUI患者，年龄44～69 岁，平均(56±7.5)岁，其中2次分娩者3例、3次分娩者7例，3次以上分娩者5例，有流产史者8例，1例患者曾行子宫切除，8例合并轻中度阴道前壁膨出。病史0.5～10年，术前常规行诱发实验及膀胱颈抬举实验、尿动力学检查，膀胱B超等检查确诊。患者大尿流率(Qmax)15.6～45.0 ml/s[平均(29.0±5.50)ml/s]，残余尿(post-voiding residual，PVR)0～25 ml[平均(7.70±0.79)ml]，尿动力学证实膀胱顺应性良好，膀胱出口无梗阻，1 h尿垫试验30 ～50 g[平均(36±7.13) g]，国际尿失禁症状问卷表(ISI-Q-SF)13 ～22分[平均(18.54±3.4)分]。
　　1.2　TOT手术方法

　　所有患者均在连续硬膜外麻醉手术，下取膀胱结石位，于尿道外口上方2 cm作水平延长线，与大腿根部皱褶相交处向外2 cm作0.5 cm切口，插入F18导尿管，气囊注水15 ml，导尿管夹闭，向外牵拉导尿管，于阴道前壁中线距尿道外口约1 cm作一长约1.5 cm纵行切口，用组织钳提起阴道切缘，扪及导尿管和气囊，确定尿道及膀胱颈口位置，于阴道黏膜下，与中线呈45°角，向耻骨上内侧约1/3处钝性分离，于左侧大腿根部切口插入螺旋状牵引器，左手食指插入阴道切口左侧黏膜下引导，旋转牵引器手柄，紧贴耻骨降支穿过闭孔，于阴道切口穿出，将吊带一段卡槽卡入引导器，回旋手柄，将吊带一段引出皮肤切口，如是将吊带另一端引出右侧切口，检查吊带平整，将吊带中段至于尿道下，用止血钳插入尿道与网带之间调整松紧度，除去网带的塑料外鞘，剪除网带多出皮肤以外部分，缝合皮肤及阴道切口。阴道内纱布压迫止血，12 h后取出。术后48 h拔出尿管。
　　1.3　随访及疗效评价
　　术后定期门诊复查，记录排尿日记了解排尿情况。对患者进行ISI-Q-SF评分，大尿流率测定、残余尿测定和1h尿垫实验。
　　1.4　统计学方法
　　采用SPSS 13.0软件，对数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　15例TOT手术过程顺利，8例合并阴道前壁膨出者，均同时行阴道前壁修补术。平均手术时间(32±10.5) min，平均术中出血(15±6.0) ml，术中无膀胱及尿道损伤，无闭孔血管神经损伤。术后48 h取出尿管后，无一例排尿困难。1例患者麻醉清醒后主诉左侧大腿根部疼痛，伴有活动时加重，检查见大阴唇外侧局部淤青，经制动休息观察1 d后症状改善，7 d后症状消失。术后随访2～19个月，无尿失禁复发，所有患者于术后1个月行残余尿、尿流率及1 h尿垫检查，结果PVR 0～40 ml [平均(7.50±0.98) ml] ，Qmax15.5～36 ml/s(27.6±6.28)ml/s,1 h尿垫实验 0～5 g[平均(3.0±1.08)g]。所有患者均诉无漏尿。术前术后残余尿比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后Qmax显著低于术前(P<0.01)，但无尿潴留发生，术后1h尿垫实验与术前差异有统计学意义(P <0.01)，术后ISI-Q-SF评分为1.0～3.2分[平均(1.5±0.7)分]，与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1　15例患者手术前后各临床参数比较(

　　3　讨论

　　女性尿失禁是泌尿外科常见疾病，严重影响患者生活质量。国际上报道9%～45%不等[1]，我国成人女性尿失禁发病率为30.887%，其中压力性尿失禁为常见，年龄和分娩次数是其重要影响因素[2]。
　　女性尿道长约3～4 cm，正常情况下能够保持一定的压力以防止因腹压增高导致的尿液流出。女性尿道横纹括约肌主要位于尿道中段1/3处，而尿道平滑肌则在尿道内呈纵行和环行分布。静息状态时.在尿道横纹括约肌和平滑肌的共同作用下，形成一定的关闭张力;当腹压增高时，主要是尿道横纹括约肌发挥作用以防止尿液流出。盆底肌肉在女性控尿中也发挥重要作用，肛提肌收缩时，将尿道向耻骨联合方向牵拉，形成一个强有力的“吊床”结构，压迫尿道前后壁，从而防止负压增高时尿液流出[3]。Petros等[4]对压力性尿失禁的患者行动态会阴部超声检查，发现当腹内压增高时(如咳嗽)，会产生将阴道和膀胱颈部向下牵拉的肌力，从而产生尿道后壁下移，引起压力性尿失禁;对中段尿道进行悬吊固定可以恢复膀胱颈部的解剖位置，阻止膀胱颈过度活动、漏斗形成，从而避免压力性尿失禁的产生。该理论使我们认识到中段尿道是女性尿控的关键，对女性SUI的治疗要着眼于重建支撑结构，为尿道中段悬吊治疗SUI提供了理论基础。当前尿道中段悬吊已经是治疗SUI的主要术式。
　　解剖学研究发现，经闭孔路径治疗SUI是安全的，该径路严格控制在会阴区，避免了膀胱尿道损伤，减少了阴蒂背神经、闭孔血管、隐静脉和股静脉的损伤，并且不需要术中膀胱镜检查[5]。姚大强等[6]研究认为吊带穿过闭孔膜的位置越靠近闭孔管，损伤闭孔血管和闭孔神经的风险越大，在对比了TVT-O和TOT手术后发现，TVT一0术吊带与闭孔血管、闭孔神经后支及闭孔管的距离均小于TOT组，从而得出TVT一0术损伤闭孔神经血管的风险较TOT术大。
　　本研究表明，TOT手术能有效治疗女性SUI，手术时间短，平均(32士10.5) min，创伤和出血量少，平均术中出血(15±6.0) ml，手术安全系数高，未发生大血管和膀胱、尿道损伤，术后48 h拔出尿管，均能通常排尿，术前、术后的症状评分和尿垫实验差异有统计学意义，术后随访未见复发。我们的体会，患者术前要严格进行评估，排除膀胱出口梗阻和急迫性尿失禁，术中应认真测量和细心操作，准确辨认耻骨降支和尿道、膀胱颈口的位置很重要，本组有1例患者术后出现左侧大腿根部疼痛，伴局部淤青，观察生命体征平稳，下肢循环无障碍，考虑可能分离阴道前壁左侧时角度过大，且止血不确切所致，终经阴道压迫和制动后症状消失，所以，我们认为分离前插入导尿管很重要，有利于辨别尿道位置，便于向耻骨降支方向分离。Seol等经过3年长期随访后认为，术中吊带张力高的术后尿控效果好于张力低的，我们认为，吊带过紧术后可能会导致尿潴留。我们在固定条带前，有纹式钳插入导尿管下方，以仅能轻松插入为标准，另外，吊带固定后，膀胱内注水约300 ml，拔出尿管，按压腹部，以有少量尿液溢出为标准，以此来防止过紧术后尿潴留发生。
　　总之，TOT方法治疗SUI并发症少，疗效确切，手术较易开展，是临床上值得的方法
　　【参考文献】
　　[1]　Samuelsson E，Victor A，Tibblin G.A population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years.Prevalence，well-being and wish for treatment.Acts Obstet Gynceol Scend,1997,76：74-80.

　　[2]　朱兰，郎景和，刘春燕，等.我国成年女性尿失禁患病状况的流行病学研究.中华妇产科杂志，2009,44(10)：776-779.

　　[3]　Delmcey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol,1994,170：1713-1720.

　　[4]　Petros PEP，Von Konsky B.Anchoring the midurethra restores bladder neck anatomy and continence.Laneet,1999,354：997-998.

　　[5]　Rogers R，Lucente V，Raders J. Anatomic considerations for the TVT-obturator approach for the correction of female stress urinary incontinence.Urol Today,2004,155：155.

　　[6]　姚大强，魏金星，张雪培，等. 经闭孔尿道中段悬吊治疗女性压力性尿失禁两种术式的解剖学对比研究.临床研究，2008,23(10)：728-730.

　　[7]　Kim S， Son JH， Kim HS， et al. Tape shortening for recurrent stress urinary incontinence after transobturator tape sling： 3-year follow-up results.Int Neurourol J， 2010 ,14(3)：164-169.