妊娠合并急性肾盂肾炎38例临床分析

作者：刘凌,高桂凤,张春声,希和热　　作者单位：巴彦淖尔市医院肾内科，内蒙古巴彦淖尔

　　【摘要】目的：探讨妊娠期急性肾盂肾炎(GAPN)的致病菌及其耐药性，为临床合理用药提供依据。方法：对38例妊娠期急性肾盂肾炎进行回顾性总结。以法国生物梅里埃公司提供的API20E细菌快速鉴定板条进行细菌鉴定,以K-B法检测病原菌的药物敏试验。结果：GAPN主要致病菌为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌，对头孢菌素普遍敏感。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株占有一定比例。结论：重视孕早期尿菌普查，积极治疗真性菌尿。妊娠期急性肾盂肾炎治疗头孢菌素。对ESBLs菌使用碳青酶烯类及含舒巴坦或他唑巴坦复合制剂较合适。
　　【关键词】 妊娠;急性;肾盂肾炎

　　急性肾盂肾炎(APN)好发于女性,是妊娠期常见的合并症[1]。妊娠合并急性肾盂肾炎属于复杂性尿路感染，由于妊娠生理特点及抗生素使用的限制，治疗较困难，复发率高。妊娠期APN(GAPN)可给孕妇及胎儿带来危险性。因此,积极防治GAPN有重要意义。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　收集我院2005年1月至2010年5月间住院的GAPN妇女38例，均为初产妇。年龄23～28岁，平均25岁。发病孕周为10～32周，其中孕早期6例，孕中期22例，孕晚期10例。就诊时病程1～7 d。
　　1.2 临床表现及体征
　　38例患者起病均急，均有腰痛、畏寒、寒战、发热 (均有高热)，并有不同程度的恶心、呕吐、乏力、食欲减退，少数有患侧中下腹隐痛，查体均有患侧肾区叩击痛、腰肋角压痛，其中12例在发病前2周内有急性下尿路感染(尿频、尿急、尿痛)表现。
　　1.3 实验室检查
　　离心尿沉渣WBC>5/HP ,绝大多数在 10/HP以上。清洁中段尿细菌培养,38例杆菌(菌落数≥10/mL),球菌10例(菌落数>200/mL)。通过菌落形态、革兰染色、触酶试验等进行初筛,采用法国梅里埃公司的API20系统进行菌株鉴定。
　　1.4 药敏试验

　　采用K-B单片方法,所用的M-H培养基为梅里埃产品，药敏试验的质控菌株从卫生部临检中心购买。
　　1.5 治疗

　　所有病例在留尿标本送细菌学检查后即给予经验性抗菌药物治疗。均按美国食品药品监督管理局(FDA)对妊娠期用药分级与管理规定(按药物对母体及胎儿的危害程度分为 A、B、C、D、X级)，选择安全或相对安全(即 FDA分级当中 A、B、C级)的药品。均头孢曲松钠或罗氏芬(FDA分级为 B级)静脉给药，2 g/次 ,每次间隔12 h，同时积极对症治疗，控制高热(常用对乙酰氨基酚，FDA分级为 B级)及维持能量、水电解质平衡，多饮水、排尿。所有患者在 6～72 h内症状缓解并体温降至正常。于症状消失及体温正常后 48 h改头孢氨苄胶囊口服2 g/d。
　　2 结果

　　GAPN主要致病菌为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌，对头孢菌素普遍敏感。25株大肠埃希菌中有产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株9株 (占36.0 %)。详见表1、表 2。表1 38例GAPN病原菌分布表2 ESBLs菌和非ESBLs菌体外耐药性比较
　　3 讨论

　　3.1 妊娠和APN的相互影响
　　妊娠妇女由于雌激素和孕激素分泌增加,使尿路平滑肌松弛,黏膜增厚，在妊娠早期即可出现肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位扩张,随后妊娠增大的子宫对输尿管压迫，尤其是右侧，造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢、尿流不畅，子宫压迫膀胱造成反流，如Hendrick等观察到孕期中有30 %存在膀胱输尿管返流[2]，这为细菌滋生和上行感染创造了条件。再加上孕妇尿液中葡萄糖、氨基酸及维生素等营养物质的增加，利于细菌生长、繁殖。故妊娠期 APN的发病率较高。本组 38例 GAPN患者,其中6 %发生于孕早期,孕中、晚期各为54 %与40 %,绝大部分在妊娠中、晚期发病,提示随着子宫不断增大,其压迫尿路致梗阻也日趋加重,容易发生GAPN。
　　3.2 GAPN的主要致病菌及治疗
　　大肠埃希菌是临床分离的革兰阴性杆菌中常见的菌种,常引起人类泌尿系感染。对一般抗菌药物敏感,但易产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs),而导致对头孢菌素耐药。徐英春等[4]报道长期应用第3代头孢菌素很容易导致肠杆菌产生耐药。本组资料显示,大肠埃希菌占我院GAPN致病菌的首位(65.8 %),药敏结果显示头孢曲松钠、头孢他定、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率相对较低,可作为大肠埃希菌所致上尿路感染或复杂性尿路感染的经验用药。大肠埃希菌产酶率达相当高的水平,我院分离到的25株大肠埃希菌中有产ESBLs的菌株9株 (占36.0 %)。产 ESBLs对氨苄青霉素100 %耐药，非产酶株耐药率也达到 80 %以上。因此，一般情况下，不宜单独选用氨苄青霉素治疗妊娠期急性肾盂肾炎。第3代头孢的非产ESBLs菌敏感率可达68 %～80 %，是一个较好的选择。舒巴坦、他唑巴坦属ESBLs抑制剂，对ESBLs具有抑制作用，其中哌拉西林/他唑巴坦对ESBLs菌株作用较头孢哌酮/舒巴坦作用稍强，可能与后者临床应用较广有关[3]。本组资料显示产 ESBLs菌株对亚胺培南均敏感。因此，对 ESBLs菌的治疗，以碳青霉烯类为，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制类药物亦有良好抑菌作用。GAPN为妇女特殊阶段的合并疾病，关系到孕妇及胎儿安全性，细菌毒素、高热等因素可致流产、胎儿畸形、胎儿发育不良等问题发生，积极抗感染及控制高热是关键，药物的选择使用尤为重要。头孢菌素的耐药菌株相对较少见，且抗菌谱广、毒性小，如无过敏史，应头孢菌素。本组病例的细菌培养及药敏结果显示头孢菌素类药物普遍敏感，仅有7例需调整抗生素。对伴有高热的GAPN宜选用第3代头孢菌素为好,重症者尚需联合其它抗菌药使用,以期迅速控制病情。若经用药 24～48 h后症状无改善甚或加重,要考虑细菌耐药性问题,应更换抗菌药。本组资料还显示对呋喃旦啶耐药菌株亦很少见,且该药无明显致畸作用,口服时可选用。但有报道近分娩时服用可致新生儿溶血,故临近分娩者忌用。另外，急性期须卧床休息,多饮水、勤排尿。持续高热时要积极采取降温措施,以减少流产、早产之危险。抗菌药的应用在 GAPN治疗中为重要。通常主张先静脉给药,症状消失 48～72 h后可改口服。而很多药物可通过胎盘,对胎儿造成毒害,如喹诺酮类、氨基甙类、磺胺类及氯霉素等,应予禁用或尽量避免使用。不论是经验治疗还是针对分离的病原菌进行治疗,都必须参照细菌耐药性监测结果,优选经验用治疗药物才能收到良好的疗效。
　　【参考文献】
　　[1] 王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1604.

　　[2] 吴瑜璇.妊娠期的肾盂肾炎[J].国外医学.妇产科学分册,1984,11(3):140-141.

　　[3] Kohler J，Dorso KL，Young K，et al.In vitro Activities of the potent， broad spectrum carbapenem MK-0826(L-749，345) against broad-spectrum beta-lactamases and extended-spectrum beta-lactamases-producing Klebsiella pneurnonlae and Escherichia coli clinical isolate[J].Antimicrob Agents Chemother，1999，43(5)：1170-1176.

　　[4] 徐英春,张小江,陈民钧,等.肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨[J].中华医院感染学杂志,2001,11(3):230.