机械通气治疗COPD呼吸衰竭疗效观察

【摘要】目的：探讨有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并严重呼吸衰竭的临床疗效。方法：随机选取25例COPD急性期合并严重呼吸衰竭患者予有创后脱机拔除气管插管序贯无创机械通气治疗，23例采用传统有创机械通气治疗，记录并分析比较两组间患者治疗初基础情况和在有创机械通气时间、住重症监护病房时间、总的机械通气时间、总住院时间，及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、再插管率等。结果：序贯机械通气治疗COPD急性期合并呼吸衰竭疗效显著，有创通气时间、住呼吸重症监护病房时间、总住院时间序贯组较传统组均缩短P<0.05，VAP发生率、再插管率均低于传统组P<0.05。结论：在患者支气管-肺部感染控制好转，痰液性状改善情况下停有创，序贯无创治疗具有优越性。
　　【关键词】 COPD;呼吸衰竭;机械通气;肺部感染控制窗
　　The Effect of Clinical Study In Agencied

　　COPD Insulting Severe Respiratory Failure

　　By Using Sequential Invasive And

　　Non-invasive Mechanical Ventilation

　　Chen Jiahong

　　Dongfang Hospital of Lianyungan No1 People's Hospital

　　Abstract：ob[x]jective：To evaluate the clinical effect of sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation on COPD patient with severe respiratory failure.Methods：select randomly 25 patients with agencied COPD insulting severe respiratory failure underwent sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation，23 patients underwent conventional invasive mechanical ventilation treatment，record and analyze and compare the basics of patients before treatment and the invasive mechanical ventilation time，the stayed RICU time，total mechanical ventilation time，total length of stay in hospital time;and the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP)，incidence of repeated tracheal intubation.Results：sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation in agencied COPD insulting severe respiratory failure had significant therapeutic effect，the invasive mechanical ventilation time，the stayed RICU time and total length of stay in hospital time shorted(P<0.05);and the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP)，incidence of repeated tracheal intubation in sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation was lower than conventional treatment(P<0.05).Conclusion：after infection of the bronchia and lung were controlled，and the character of phlegm had improved，sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation had superiority.

　　Key words：COPD;Respiratory Failure;Mechanical Ventilation;Pulmonary infection control window

　　无创正压通气目前广泛用于COPD合并呼吸衰竭的治疗，使部分病情严重的病人免于气管插管。但由于无创机械通气缺乏气道保护，对于支气管-肺部感染严重，气道分泌物增多，排痰乏力，中枢神经系统严重抑制的病例无法达到满意疗效，甚至病情进一步加重危及生命，仍需要有创机械通气加强通气效果以保证疗效。有创机械通气常因呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎导致住院周期延长、医疗费用高，增加患者负担。我院自2006-06至2009-09采用在肺部感染控制窗指导下进行有创—无创序贯治疗COPD重症患者25例，取得满意临床疗效;与传统有创通气治疗23例患者比较，疗效显著。现将结果报告如下：

　　1 一般资料
　　1.1 研究对象 选取我院2006-06至2009-09间因COPD急性加重，支气管-肺部感染合并严重呼吸衰竭入住我重症监护病房的48例经气管内插管接有创机械通气机治疗的患者，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。两组患者COPD诊断均符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[1]。序贯治疗组男18例，女7例，平均年龄68±7岁;传统治疗组男16例，女7例，平均年龄65±8岁。两组患者间年龄、性别、基础情况等资料差异均无统计学意义(P>0.05)。
　　1.2 选用判断标准 ⑴ 肺部感染控制窗判定[2]：a 体温≤37℃;b 外周血白细胞计数为4.0～10.0×109/L，N<75.6%;c X线胸片上肺部感染灶得以控制;d 气道分泌物少于20ml/24h，患者有自主咳嗽排痰能力;e 血液动力学稳定;f 撤机前动脉血气恢复到患者稳定期水平;g 患者呼吸频率<25次/分。⑵ 呼吸机相关性肺炎(VAP)依据杜斌[3]《呼吸机相关性肺炎》(中华医学杂志2002-1)在本研究中改进为：a 气管插管>48小时，原经抗感染治疗后：痰转清、体温下降<38℃、肺部感染影像吸收、外周血白细胞计数明显下降后，又出现：脓痰或体温上升超过38.5℃，或外周血白细胞计数上升超过10×109/L、床边X线胸片示感染阴影增浓等，需排除呼吸系统以外的其他系统感染者;b气管插管拔除48小时内发生的支气管-肺部感染者。(3)重新插管判断(包括无意脱管和病人故意拔管情况)：根据临床情况判定。
　　1.3 方法 两组患者经气管插管常规接有创呼吸机治疗，呼吸机采用美国纽邦E-200和BIRD-SVO2型呼吸机。先予容量预置型辅助-控制(A/C)模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持(SIMV+PSV)模式通气以利于撤机(根据病情加用外源性PEEP3-8cmH2O，好转后渐减至停用。);通气同时两组均给与常规呼吸内科治疗：抗感染、化痰、解痉、痰液引流、稳定血流动力、稳定内环境、物理治疗及营养支持等。其中营养支持原则为：给与25-35Kcal/d/kg非蛋白热量[4]，经鼻饲和静脉途径，及时稳定血浆蛋白浓度不低于30g/L，其中葡萄糖热量不超过50%，以免产过多二氧化碳。
　　1.3.1 序贯治疗组 SIMV+PSV参数依据病情允许，下调指定呼吸频率至10-12次/分，PSV在8-10cmH2O水平，患者咳嗽能力改善后，达到肺部感染控制窗即拔除气管插管，予BiPAP鼻/鼻面罩IPAP8-25cmH2O，EPAP3-6cmH2O，S/T模式，设定频率12-16次/分，调节适合患者病情压力及吸氧流量，达到病人指标：心率<100次/分、呼吸次数<26次/分、指脉氧饱和度≥90%、PaCO2 40-68mmHg、pH正常范围、血压稳定在气管插管拔管前水平。BiPAP(S/T)呼吸机采用德国万盛和美国伟康。无创应用时间：除拔管天坚持应用后，以后白天间断，3小时/次，3次/白天;夜间和睡眠时坚持应用，(不用无创呼吸机时给与鼻导管吸氧≤3L/min)。病情稳定好转后，逐渐降低至IPAP8cmH2O及EPAP3cmH2O，渐减少上机时间至3小时/d水平后停用机械通气，好转出院。
　　1.3.2 传统治疗组 肺部感染控制窗出现后继续常规有创通气，依SIMV+PSV为撤机模式，逐渐下调指定呼吸频率至5-8次/分，下调至PSV≤8cmH2O，试停用机械通气2小时后予鼻导管吸氧≤3L/min，患者指标稳定在心率<100次/分、呼吸次数<26次/分、指脉氧饱和度≥90%、PaCO2 40-68mmHg、pH正常范围、血压稳定在停机水平时，撤机拔管。
　　1.3.3 观察并记录指标 机械通气治疗初两组患者年龄及性别、血气指标(PaO2 、PaCO2 、PH)、自主呼吸频率(R)、心率(HR)、 动脉收缩压(SBP);两组有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间、VAP发生率、再插管率等。
　　1.3.4 统计学方法 以上数据以均值±标准差表示，均数比较用t检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学显著差异。
　　2 结果

　　2.1 两组患者在治疗初基础资料比较见表1，P>0.05，统计学无差异。
　　2.2 两组患者在有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间比较见表2，P<0.05，具有统计学显著差异。
　　2.3 VAP发生率、再插管率见表3。统计分析显示，VAP发生率、再插管率明显低于传统组，P<0.05，具有统计学显著差异。表1 两组在治疗初的基础情况　表2 两组患者临床指标资料　表3 两组VAP等资料
　　3 讨论

　　在国内，80%～90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起。痰液粘稠难咳，痰栓阻塞气道，气道粘膜炎性水肿狭窄和气道平滑肌痉挛，内源性呼气末正压(PEEPi)产生，及慢性营养不良，内环境紊乱等多种因素进而加重呼吸肌负荷，导致呼吸肌极度疲劳;且以上多种因素相互作用，恶性循环致使患者呼吸功能及咳嗽能力进一步恶化，患者可以出现严重呼吸衰竭表现和程度不等的意识障碍，少数患者可出现上消化道出血等严重并发症，常需要使用机械通气。感染控制后，患者气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，自主通气功能不能满足机体需要，仍需继续使用机械通气。而长期使用机械通气，会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成 VAP，使病情反复、上机时间延长和撤机困难等[2]。
　　随着感染控制，即肺部感染控制窗出现后，即脱机拔管改用BiPAP鼻/鼻面罩行序贯无创通气可以给患者继续提供呼吸支持，在患者吸气时提供一个较高吸气压力，帮助克服气道阻力及肺-胸廓弹性阻力;呼气末保持一个较低的正压力，以对抗PEEPi防止小气道闭塞，可以减少呼气阻力，改善气体在肺内的分布，且有利于肺泡和肺间质水分再分布，有利于肺泡复张，改善气体交换面积，改善肺通气/血流比值;资料报道BiPAP能较好解除COPD患者高碳酸血症及低氧血症引发的呼吸肌疲劳[5];基于此，BiPAP可以替代有创通气在控制感染后患者的自主呼吸功能不全治疗。
　　通过本临床研究观察，有创-无创序贯机械通气明显减少了有创应用时间，减少了重症病房入住时间，缩短了总住院天数，统计学意义显著;且序贯组的VAP发生率及再插管率分别为12.0%、4.0%，而传统治疗组分别为39.1%、30.4%，VAP发生率及再插管率结果与“有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组”2006年统计[6]相近，表明在这两方面的比率是明显下降的。这足以显示出有创-无创序贯机械通气较传统单一有创机械通气治疗COPD急性合并严重呼吸衰竭的优越性。
　　【参考文献】
　　[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：137.

　　[2] 王辰 商鸣宇 黄克武等 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志.2000，23：212-216.

　　[3] 杜斌，呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志，2002，8(2)：141-144.

　　[4] 徐作军，机械通气患者的营养支持.全国第三届呼吸监护和机械通气培训班.2003：138-149.

　　[5] Maria Montes De OCA，Bartolome R Celli.Respiratory muscle recruitment and exercise performance in eucapnic and hypercapic severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am Respir Crit Care Med，2000，161(3)：880.

　　[6] 有创-无创序贯性机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.