卵巢黄体破裂合并宫内早孕临床分析

作者：辛春　　作者单位：河北省遵化市人民医院妇产科
　　【关键词】 卵巢黄体破裂;宫内早孕

　　卵巢黄体破裂出血是妇科常见病，但妊娠早期合并卵巢黄体破裂出血却较少见，大约占卵巢黄体破裂总数的10%左右[1]。早孕期间，由于自主神经紊乱使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍呈出血倾向，外伤、性生活，卵巢直接或间接受外力作用，盆腔炎症，卵巢子宫充血等其他原因均可导致黄体破裂[2]。卵巢黄体破裂出血多能自行闭合，内出血不多时，保守治疗成功率大，只要病情稳定，可在严密观察下保守治疗，必要时再考虑手术，以免过度治疗对患者造成的伤害和遗憾。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　选择2000年1月至2010年12月我院确诊为卵巢黄体破裂合并宫内早孕患者20例，年龄20～42岁。
　　1.2　临床表现

　　均有停经史，短31～56 d，突发性下腹痛15例(75%)，有明显的腹肌紧张及压痛、反跳痛等急腹症症状10例(50%)，阴道不规则出血9例(45%)，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血12例(60%)，血压下降，血色素下降，脉率增快4例(20%)，移动性浊音8例(40%)。
　　1.3　辅助检查
　　血β-HCG测定20例均为阳性。低106.3 mU/ml，高5 730.28 mU/ml[正常值血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)<5 mU/ml]。孕酮10～35 ng/ml，B超检查：19例宫内均未见明显孕囊，1例提示宫内可见1.0 cm无回声，似胎囊，20例均附件区可探及不均质包块。16例子宫直肠窝或腹腔可探及液性暗区。血常规检查：白细胞升高12例，红细胞下降9例，血红蛋白低73 g/L。
　　1.4　方法

　　20例患者观察过程中病情进展急症手术4例，考虑异位妊娠6例，有腹腔出血手术治疗，腹腔出血2例，考虑到保守治疗的不确定性要求手术予手术治疗，保守观察8例。
　　2　结果

　　其中4例观察中因血压下降，血色素下降，脉率增快，病情进展急症手术，6例考虑异位妊娠，有腹腔出血手术治疗，2例患者腹腔有出血，考虑到保守治疗的不确定性要求手术予手术治疗，术中均见盆腹腔有积血，4例保守失败患者盆腹腔积血为1 300～2 600 ml不等，其余患者积血均不足1 000 ml ，此12例均见一侧卵巢有0.2～1.0 cm长度不等的裂口，破裂的卵巢明显增大，双侧输卵管正常，5例破裂口仍有活动性出血，其余7例破口处已无活跃出血，全部卵巢破裂口内均有淡黄色血块样组织。12例均行卵巢黄体囊肿剥除术，术后病理报告为卵巢黄体组织，8例无生育要求者均在术中行诊刮术，病理提示有绒毛组织，4例有生育要求者术后监测血β-HCG均下降趋势考虑自然流产，其中1例因术后阴道出血多行诊刮术，病理提示有绒毛组织。8例保守观察者监测血β-HCG成倍增长6例，B超检查盆腹腔积液逐渐减少，宫腔内见孕囊，根据有无生育要求行人工流产术或继续妊娠，2例监测血β-HCG缓慢下降行诊刮术，术后病理见绒毛组织。终均出院。
　　3　讨论

　　3.1　误诊原因

　　3.1.1　临床表现相似：卵巢黄体破裂合并宫内早孕与异位妊娠在临床表现上共性很多，包括停经史及血β-HCG升高，多数有腹痛及阴道不规则出血史，查体有压痛反跳痛、宫颈举痛、移动性浊音、后穹窿穿刺抽出不凝血，B超检查宫外有不均质包块、盆腹腔积液、绝大多数宫内未见妊娠囊。所以与异位妊娠鉴别很难。
　　3.1.2　医生认识不足：因为异位妊娠比卵巢黄体破裂合并宫内早孕更为常见，所以按照常规观念误认为异位妊娠，有时即便考虑到卵巢黄体破裂的可能但不了解它有自行闭合的可能就盲目选择了手术。
　　3.1.3　病史询问不详细：比如月经史，阴道不规则出血史，贫血史，外伤史，性生活史等，上述病例就有1例患者入院血色素79 g/L，有腹腔内出血证据，考虑出血过多导致中度贫血行手术治疗，术中发现盆腔积血300 ml，且卵巢破口已无活跃出血，术后询问患者贫血史5年，平时血色素70～80 g/L，手术给患者带来不必要的伤害，另外，有外伤史的患者要警惕其它脏器损伤导致的腹腔内出血，所以，病史采集不详细易导致误诊误治。
　　3.1.4　过于依赖辅助检查：随着医疗技术不断发展，超声检查技术在不断进步，分辨率不断提高，对临床帮助很大，在妊娠5～6周或血清β-HCG>6 000 mU/ml时宫内早孕即能辨认，阴道超声在1 500～2 000 mU/ml时妊娠囊常常可见[3]，但超声只是影像学，在无胎心搏动前是不能完全确诊的，但卵巢黄体破裂也会出现类似异位妊娠的宫外不均质包块，而异位妊娠有时宫内会出现假孕囊，如果临床医生不仔细分析辨别就会被误导。
　　3.2　伤害评价

　　因为多数卵巢黄体破裂可以自行闭合，有的患者盆腹腔积血2～3 d完全吸收，手术给患者带来经济上、身体上及精神上的三重伤害。尤其对于有生育要求的患者，手术切除黄体，就切断了胚胎赖以生存的基础，往往导致宫内妊娠流产，本文4例患者即如此[4]。所以手术要慎重，尤其是对有生育要求的患者，若不能确诊在病情平稳情况下要给予足够时间观察，监测B超及血β-HCG。大限度地减少误诊误治。
　　3.3　诊断思路

　　3.3.1　病史：卵巢黄体破裂合并宫内早孕都有停经史，但阴道不规则出血的病例比异位妊娠明显减少，卵巢黄体破裂的患者常常发病前有性生活史，若卵巢出血自行闭合，腹痛很快即能缓解，而异位妊娠往往症状越来越重很难自行缓解。
　　3.3.2　辅助检查：B超检查可以了解宫外有无妊娠囊，同时也可以了解宫内膜的厚度，若宫内早孕内膜厚度一般>1 cm，且阴道超声能更早的发现妊娠囊，另外血清孕酮的检查也是一项很重要的指标，若血清孕酮>25 ng/ml的患者97%为正常的宫内孕。正确认识辅助检查的诊断价值，掌握辅助检查阳性的意义，结合临床综合分析后再做诊断。
　　3.3.3　动态观察：对于暂时不能确诊且病情平稳的患者要动态观察，若出现血压下降，脉搏加快，血色素下降，超声提示盆腹腔积液增多要立即手术，若情况稳定，无生育要求可诊刮后监测血清β-HCG并送病理确诊，有生育要求48 h后监测血清β-HCG，若成倍上升提示宫内孕的可能性大[5]，若不能成倍上升可以诊刮后监测，结合超声终明确诊断。
　　【参考文献】
　　1　乐杰，谢幸，丰有吉主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.19.

　　2　石玉.宫内早孕合并卵巢妊娠黄体破裂2例临床分析.中国论文下载中心，2010,8：20.

　　3　郎景和主编.妇产科学新进展.第1版.北京：人民军医出版社，2008.4-6.

　　4　邓新琼.宫内妊娠合并卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠原因分析.临床误诊误治，2010,36：40-41.

　　5　马乐红，尹志安.宫内早孕误诊为异位妊娠17例临床分析.南华大学学报医学报，2008,36：115-116.