自体造血干细胞移植后白细胞介素-2免疫治疗对急性白血病长期

【摘要】目的观察急性白血病行自体造血干细胞移植(AHSCT)后应用大剂量白细胞介素-2 (IL-2)行免疫治疗的临床疗效。方法　回顾分析北京军区总医院血液科2005年1月至2010年1月共15例急性白血病患者AHSCT后行大剂量 IL-2 治疗(治疗组)，与12例急性白血病患者单纯AHSCT后未行IL-2治疗(对照1组)及15例随机挑选的急性白血病患者缓解后行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT) (对照2组)进行对比，对三组患者进行随访观察，评价其治疗效果，并检测三组患者外周血T淋巴细胞亚群，观察免疫功能的变化。结果　治疗组的外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显提升，随访结束时统计复发或死亡率：治疗组为26.7%，对照1组为41.7%，对照2组为26.7%;中位生存期：治疗组为28.5个月(5～58个月)，对照1组为22.4个月(5～55个月)，对照2组31.2个月(4～60个月)。结论　急性白血病AHSCT后行大剂量 IL-2治疗能提高患者的免疫功能，减少移植后复发率，长期生存率优于单纯AHSCT，接近allo-HSCT疗效，且减少了移植相关死亡率，是一种安全有效的治疗方法。
　　【关键词】 白血病;　造血干细胞移植;　白细胞介素2;　免疫法;　长期生存

　　【Abstract】　ob[x]jective　To observe clinical efficacy of high-dose interleukin-2(IL-2) immunotherapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation(AHSCT) of acute leukocythemia.Methods　Review 15 acute leukocythemia patients treated with high-dose interleukin-2 after AHSCT (therapy group) from January 2005 to January 2010，compared with 12 randomly selected acute leukocythemia patients without high-dose interleukin-2 therapy after AHSCT(control group 1) and 15 randomly selected acute leukocythemia patients with allogene hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT) therapy after remission(control group 2) of Beijing Military General Hospital.Detect T lymphocyte subsets in peripheral blood of the 3 groups，observe changes in their immune function，and all patients were followed up.Results　There was an increase CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ in T lymphocyte subsets in peripheral blood of the therapy group.The recurrence rate at the end of follow up：therapy group 26.7%，control group 1 41.7%;control group 2 26.7%;median survival time：therapy group 28.5±3.0(5-58)months，control group 1 22.4±2.0(5-55)months，control group 2 31.2±2.0(4-60)months.Conclusions　High-dose interleukin-2 immunotherapy of acute leukocythemia patients after AHSCT may improve immune function，reduce recurrence rate after transplantation and prolong survival time.The efficacy is comparable to the allo-HSCT gruop，and also reduce the transplate-related mortality rate.

　　【Key words】　Leukemia;　Hematopoietic stem cell transplantation;　Interleukin-2;　Immunization;　Long-term survival

　　化疗是治疗急性白血病的基本方法，随着化疗方案的不断改进以及化疗强度的提高，急性白血病的疗效已经显著提高，但由于微小残留病的存在，极大一部分缓解后的急性白血病患者会复发死亡，如何进行缓解后的治疗，避免复发，争取长期存活是急性白血病治疗的难点[1]，缓解后继续大剂量强化疗[2]、自体造血干细胞移植(AHSCT)[3]、异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)[4]、免疫治疗[5]都是急性白血病常用的治疗方法，北京军区总医院从2005年1月至2010年1月对15例急性白血病患者AHSCT结束后进行大剂量 IL-2的过继免疫治疗，取得较满意效果，回顾分析报道如下。
　　资料与方法
　　1. 一般资料： 42例均为血液科收治的急性白血病病例，其中男26例，女16例，年龄15～53岁，中位年龄34.2岁。诊断根据张之南教授主编的《血液病诊断及疗效标准》[6]。自体移植后行IL-2组(治疗组)：共计15例，男9例，女6例，年龄17～51岁，中位年龄32.1岁。急性淋巴细胞白血病(ALL)3例，急性髓系白血病(AML)12例，全部患者化疗均获得完全缓解后经过AHSCT后再行IL-2免疫治疗。自体移植后未行IL-2组(对照1组)：共12例，其中男7例，女5例，年龄24～47岁，中位年龄35.1岁，ALL 2例，AML 10例，化疗缓解后只单纯进行AHSCT。异基因移植组(对照2组)：随机挑选化疗缓解后行allo-HSCT的15例急性白血病患者，其中男8例，女7例，年龄21～47岁，中位年龄29.8岁，ALL 5例，AML 10例。
　　2. IL-2治疗：治疗组在AHSCT结束后开始给予大剂量IL-2治疗，剂量为200～400万U/次，1次/d，皮下注射，连续3～4周，以后每3～6个月再进行，共进行1～2年。对照1组AHSCT结束后不行任何治疗;对照2组直接行allo-HSCT，治疗后定期来院复查。
　　3. 疗效观察：对所有患者均随访至2010年6月，中位随访期22.4个月(2～60个月)。评价疗效为：完全缓解、复发;主要疗效指标为：骨髓象;其他评价指标主要包括血象、T淋巴细胞亚群，分别计算治疗组及对照1组、对照2组的复发或死亡率及中位生存期。
　　4. 统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件，复发或死亡率、无病生存率行 χ2检验，生存分析采用Kaplan Meier方法。
　　结　　果
　　1. 临床疗效(表1，图1～3)：治疗组及对照1组的全部27例患者AHSCT后造血功能均顺利重建，且移植前或移植后均为完全缓解状态，无移植治疗相关死亡，其中治疗组15例患者继续行大剂量IL-2过继免疫治疗，对照组12例随诊观察，随机挑选的其余15例完全缓解的急性白血病患者直接行allo- HSCT，然后随访观察，2例患者出现移植治疗相关死亡，死亡原因为感染1例及移植物抗宿主病1例。通过随访统计生存情况，治疗组复发4例，复发率为26.7%，中位生存期为28.5个月(5～58个月);对照1组复发5例，复发率为41.7%，中位生存期22.4个月(5～55个月);对照2组移植相关死亡2例、复发2例，复发或死亡率26.7%，中位生存期31.2个月(4～60个月)。治疗组及对照1组、对照2组总计无病生存率(DFS)分别为73.3%、58.3%和73.3%。表1　三组急性白血病患者复发率及中位生存期对比

　　2. 免疫功能变化(表2)：治疗组应用大剂量IL-2治疗后监测肝肾功能等检查未发现有明显损害作用;治疗前后监测患者外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值，发现行大剂量IL-2治疗后患者外周血中免疫活性细胞的比例明显提高，明显提高了患者的免疫功能状况。　表2　治疗组应用IL-2前后平均淋巴细胞亚群的变化
　　讨　　论
　　标准诱导化疗可使约70%的成人急性白血病获得缓解，缓解后立即应用大剂量阿糖胞苷或联合其他药物进行强烈序贯化疗，可明显提高持续缓解率及生存率[7]。allo-HSCT是治疗急性白血病有效的治疗方法，国际骨髓移植登记处1989～1995年统计ALL和AML行allo-HSCT后3年无病生存率分别为59%和53%，而ALL和AML患者行AHSCT治疗的3年无病生存率分别为50%和43%[8]，二者差异有统计学意义，但因受配型的供者及患者年龄的限制，部分患者没有机会行allo-HSCT，而AHSCT的移植相关病死率低，移植后患者生活质量提高，因而已成为治疗急性白血病的一种重要手段。自体移植后由于微小残留病的存在，复发仍是其主要存在的问题，大限度地杀灭残留白血病细胞是防止复发，延长缓解期和无病生存期的关键，免疫治疗就是其中主要的方法，能明显改善预后，是目前肿瘤治疗的热点，如郭智等[9]对难治性淋巴瘤行细胞因子诱导的杀伤细胞的免疫治疗，取得了明确的效果，但因受到培养条件及技术影响，临床上难以广泛开展，因此应用大剂量IL-2是简单实用的过继免疫治疗方法[10]，已在临床上得到较多的应用。
　　IL-2是一种具有多种生物学活性的细胞因子，对免疫效应细胞具有广泛的调节作用，诱导体内与其相关的细胞因子分泌，以增强其抗肿瘤作用及间接发挥双向造血调控作用[11]，IL-2能促进NK/T细胞的增殖与分化，增强其杀伤性，激活及增强巨噬细胞功能，在机体的抗肿瘤免疫中起到重要作用[12]。本研究中，AHSCT后行IL-2治疗组、单纯AHSCT治疗组及allo-HSCT治疗组的无病生存率分别为73.3%、58.3%和73.3%，治疗组复发率明显优于单纯AHSCT组，接近了allo-HSCT组的疗效，却明显减少了移植相关死亡率。AHSCT已是一种日益成熟的治疗手段，造血功能重建良好，本组病例未出现严重并发症，而allo-HSCT发生感染及移植物抗宿主病等并发症的概率很高，其移植相关死亡率明显高于AHSCT，且AHSCT后IL-2治疗组外周血T淋巴细胞亚群水平明显提升，表明移植后患者的免疫功能都有不同程度的提升。在IL-2治疗过程中全部患者均能耐受，偶有恶心、呕吐等消化道反应，但都能自行缓解，未出现心、肝、肺、肾功能受损等严重事件，全部患者均完成了一个或多个周期的大剂量IL-2的免疫治疗。笔者认为急性白血病患者AHSCT后继续行大剂量IL-2的免疫治疗安全有效，具有潜在的临床应用前景，值得进一步应用，所有经过AHSCT治疗的急性白血病患者都应该行IL-2免疫治疗来提高长期生存率及减少复发率。但本研究病例数量有限，需要更多地进行疗效评价及研究观察。
　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】
　　[1]　郭智，谭晓华，陈惠仁，等.中剂量阿糖胞苷强化疗治疗老年急性髓系白血病疗效观察[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2009,3(12)：2016-2020.

　　[2]　郭智，谭晓华，刘晓东，等.大剂量阿糖胞苷治疗急性髓系白血病的疗效分析.中华内科杂志，2010,49(3)：250-251.

　　[3]　Introna M，Borleri G，Conti E，et al.Repeated infusions of donor-derived cytokine induced killer cells in patients relapsing after allogeneic stem cell transplantation：a phase I study.Haematologica,2007,92(7)：952-959.

　　[4]　陈惠仁，何学鹏，司英健，等.氟达拉滨替代环磷酰胺的预处理方案用于单倍型造血干细胞移植.中华血液学杂志，2009,30(8)：514-518.

　　[5]　江浩，刘开彦，童春容，等.化疗联合自体细胞因子诱导杀伤细胞治疗急性白血病的临床观察.中华内科杂志，2005,44(3)：198-201.

　　[6]　张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.3版.北京：科学出版社，2007：131-134.

　　[7]　Farag SS，Ruppert AS，Mrózek K，et al.Outcome of induction and postremission therapy in younger adults with acute myeloid leukemia with normal karyotype：a cancer and leukemia group B study.J Clin Oncol,2005,23(3)：482-493.

　　[8]　Bacigalupo A. Aetiology of severe aplastic anaemia and outcome after allogeneic bone marrow transplantation or immunosuppression therapy.Working Party on Severe Aplastic Anaemia of the European Blood and Marrow Transplantation Group.Eur J Haematol Suppl,1996,60：16-19.

　　[9]　郭智，谭晓华，高锦，等.CIK治疗耐药性非霍奇金淋巴瘤疗效观察.实用癌症杂志，2006,21(1)：15-16.

　　[10]　郭智，刘晓东，阮新建，等.恶性血液病患者化疗后大剂量应用白细胞介素-2的疗效观察.白血病?淋巴瘤，2008,2(17)：123-124.

　　[11]　Zeiser R，Negrin RS.Interleukin-2 receptor downstream events in regulatory T cells：implications for the choice of immunosuppressive drug therapy.Cell Cycle,2008,7(4)：458-462.

　　[12]　Liu H， Yao YM， Ding LH，et al.High mobility group box-1 protein acts as a coactivator of nuclear factor of activated T cells-2 in promoting interleukin-2 transc[x]ription.Int J Biochem Cell Biol,2009,41(3)：641-648.