重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死并心力衰竭58 例疗效观察

【摘要】目的：比较重组人脑利钠肽(rhBNP)和硝酸甘油治疗急性心肌梗死(AMI)并急性心力衰竭(AHF)的治疗效果和安全性。方法：入选58 例符合AMI并AHF的诊断标准并排除心源性休克患者，随机分为观察组(29 例)和对照组(29 例)，比较两组治疗前后临床状况好转率、心率、尿量、血压以及左室射血分数(LVEF)等情况。结果：临床状况好转率，观察组显著优于对照组(P<0.05)，心率及尿量改善等观察组优于对照组(P<0.05)。结论：重组人脑利钠肽能明显改善AMI并AHF患者的血流动力学，在全身临床状况缓解方面优于硝酸甘油，疗效显著，安全性较高。
　　【关键词】 重组人脑利钠肽;硝酸甘油;急性心肌梗死并急性心力衰竭
　　急性心肌梗死(AMI)是心血管内科的危重症，死亡率较高，AMI伴充血性心力衰竭1 年内死亡率达40%[1]。急诊处理的目标是缓解患者的症状，稳定血流动力学状态，降低住院死亡率，改善远期预后。注射用重组人脑利钠肽(rhBNP)是一种通过重组DNA技术合成的生物制剂，其中含17个氨基酸的环和二硫键连接的两个半胱氨酸分子。AMI并心力衰竭主要机制是心梗后激活神经内分泌激素使得心血管系统处于应激状态，加重心肌缺血，使心功能损伤进一步加重。rhBNP与心室肌产生的内源性多肽有相同作用机制已经成为一个研究热点。本文通过详细观察AMI伴心力衰竭患者在应用注射用rhBNP后相关心力衰竭指标的变化，评价其临床应用价值及各种不良反应。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　按照随机、对照、开放的统计学原则，随机选择2008年2月—2011年3月于本院心血管内科住院的AMI并急性心力衰竭(AHF)患者58 例，年龄40～80 岁，接受常规溶栓、扩冠、抗凝、β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等基础治疗。随机分为观察组29例，男17 例，女12 例，年龄46～78 岁;对照组29 例，男19 例，女10 例，年龄47～80　　岁。
　　1.2 入选标准
　　符合WHO的AMI诊断标准;持续胸痛或胸闷>30 min;心电图：2个或2个以上导联ST段抬高及ST-T动态改变，或除avr外普遍导联段压低，心肌损伤标志物：心肌酶升高及动态改变;心功能Killlp分级：Ⅱ级，双肺湿口罗音小于50%;Ⅲ级，肺水肿、满肺湿口罗音。
　　1.3 排除标准

　　心源性休克标准：收缩压(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持续30 min以上及外周血管收缩的表现如少尿、发绀、出汗;低血压：SBP<90 mm Hg或舒张压(DBP)<60 mm Hg;心脏瓣膜病，肥厚性心肌病，急性心肌炎。
　　1.4 方法

　　1.4.1 用药

　　注射用rhBNP(新活素，每支0.5 mg)注射液，硝酸甘油注射液等。
　　1.4.2 给药方法

　　观察组在常规AMI治疗基础上加用rhBNP，负荷剂量为1.5 μg/kg，在90 s内静脉注射完毕，继以0.007 5 μg?kg-1?min-1连续静脉滴注3 d。在保证SBP 90～120 mm Hg以及DBP 60～80 mm Hg的情况下，维持剂量可滴至0.015～0.03 μg?kg-1?min-1。对照组硝酸甘油起　　始剂量均为25 μg/min，10 min后增加1次剂量，每次增加5～10 μg/min，在保证SBP 90～　　120 mm Hg及DBP 60～80 mm Hg的情况下，大剂量可用至150 μg/min，共使用3 d。两组　　均接受抗凝、抗血小板、调脂及β-受体阻滞剂及ACEI，禁用洋地黄，入院有溶栓指证者给　　予尿激酶150万U在30 min内静脉滴注。
　　1.4.3 观察指标及检测方法
　　观察治疗前后24 h，48 h，72 h的心率、SBP和DBP及每天尿量;并对治疗前后24 h，48 h，72 h的呼吸程度进行评估，观察发病前及发病后3周的超声心动图(UCG)。呼吸程度的评分：平卧1分;夜晚阵发性呼吸困难2分;半卧位3分;端坐呼吸4分;计算治疗前后呼吸困难分值之差明显好转3分;中度好转2分;轻度好转1分;无变化0分。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS11.0软件进行统计学分析。
　　2 结 果
　　两组治疗前后SBP与DBP下降程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组较观察组心　　率下降明显(P<0.05)，每24 h尿量均明显增多(P<0.05)，呼吸困难明显改善(P<0.05)(见表1)。对照组用药前左室射血分数[LVEF，LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV]为(32.0±4.5)%，用药3周后为(40.0±5.1)%;观察组用药前LVEF为(30.0±5.0)%，用药3周后为(50.0±3.8)%;两组用药前LVEF均低，用药3周后观察组LVEF明显升高(P<0.01)。总的临床事件发生率如恶性心律失常、心脏性猝死降低。表1 两组SBP、DBP、心率、尿量、呼吸困难情况比较
　　3 讨 论
　　AMI并心力衰竭患者的交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，表现为血压增高，心率加快，呼吸频率增加和呼吸困难等临床特征。药物治疗在常规扩冠、抗凝、β-受体阻滞剂及ACEI、利尿剂等的基础上多应用血管扩张剂。硝酸甘油主要扩张冠状动脉及静脉系统，减轻心脏前负荷，对动脉系统的扩血管作用弱，不能有效减轻后负荷，此药对心力衰竭时过度激活的神经内分泌没有抑制作用，反而还可能进一步激活神经内分泌系统，对于心肌梗死病程中非常重要的心室重构无抑制作用，同时长时间持续用药使巯基耗竭导致硝酸甘油耐药，从而降低治疗效果。近几年，随着心力衰竭发生机制研究的深入，神经内分泌因素在心力衰竭发生中所起的作用已非常明确，脑钠肽(BNP)就是其中研究较多的神经体液因子之一，BNP是心脏分泌的一种循环激素，广泛存在于心房、心室肌细胞、血管内皮细胞，具有强大的利尿利钠扩血管功能[2]，rhBNP是利用基因技术合成的具有扩张血管、排钠利尿、降低神经激素活性、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗心室重塑作用的药物，生物半衰期约20 min[2]。中国重组人脑利钠肽临床研究协作组进行的急性失代偿性心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究[3]，报道rhBNP与硝酸甘油比较治疗AHF的疗效和不良反应结果显示：脑钠肽组肺毛细血管楔压、肺动脉压较硝酸甘油组显著降低并且作用更迅速、更持久，脑钠肽改善AHF患者血流动力学指标优于硝酸甘油;脑钠肽治疗组呼吸困难和全身临床状态改善均显著优于硝酸甘油组;不良反应发生率相似。李世强等[4]认为，rhBNP除平衡扩张动静脉血管，减轻心脏的前后负荷外，同时对冠状动脉亦有明显的扩张作用，能改善缺血状态下的心肌微循环，降低心肌耗氧量。本观察采用的新活素是冻干重组人脑利钠肽，结果证明，应用新活素比传统治疗使用硝酸甘油能更好地改善呼吸困难症状，增加尿量，减少心肌耗氧，降低患者心室，并能够有效改善左室射血分数，与国内其他报道一致。
　　【参考文献】
　　[1]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：166.

　　[2]周玉杰，胡宾.顽固性心力衰竭的治疗进展[J].中国实用内科杂志，2010，30(3)：202-203.

　　[3]重组人脑利钠肽临床研究协作组.重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗急性失代偿性心　力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究[J].中华心血管病杂志，　　2006，34(3)：222-226.

　　[4]李世强，傅向华，刘君，等.静脉注射重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴心力衰竭患者急性血流动力学效应的研究[J].中华心血管病杂志，2006.34(1)：23-27.