前路减压融合固定治疗脊髓型颈椎病的疗效观察

【摘要】 目的 探讨前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 对28例脊髓型颈椎病患者采用前路减压Cage植入融合植骨和/或钢板内固定融合的方法进行治疗，并进行随访观察。结果 经过平均17个月的观察随访，患者神经功能明显改善，JOA评分由术前平均9.0分，恢复到术后平均15.2分，椎间植骨全部融合，无钢板、螺纹钉断裂、松动。结论 前路减压植骨融合固定是脊髓型颈椎病的手术方法，是简单易行和十分有效的手术方式，只要规范操作，都能取得良好的手术效果。
　　【关键词】 前路减压　植骨融合术　 颈椎病　 钢板内固定
　　The study of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion 　　WANG Kaiming,ZHANG Qing,QIN Ji,et al　　(Department of Orthopedics,Bengbu Third People's Hospital，Anhui　233000，China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the clinical effect of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decomoression and autologous bone graft fusion.Methods 28 cases of diagnosed cervical spondylotic myelopathy were treated with anterior cervical decompression and autologous iliac bone graft fusion，allograft cage implantation or cervical plate implantation.All the cases were followed up.Results Followup was scheduled after treatment(average 17 months) and the JOA score rose from 9.0 points before operation to 15.2 points after operation.Complete fusion of bone graft was observed in all cases.There was no breakage and loosening of the plates and the screws.Conclusion Anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion is safe and efficient for cervical spondylotic myelopathy.

　　【Key　words】 Anterior cervical decompression; Bone graft fusion; Cervical spondylotic myelopathy; Internal plate fixation

　　自20世纪50年代Smith RobiSon及Cloward等人开展颈椎前路手术以来，颈椎病手术治疗的范围、手术技巧及方式不断发展，颈前路减压植骨融合术被广泛应用于脊髓型颈椎病的治疗，以解除脊髓压迫、保护和改善脊髓神经功能。2000年4月～2004年6月，我们采用颈前路减压Cage植入和植骨和/或钢板内固定的方法治疗28例患者，取得了良好的手术效果，现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组28例，其中男性17例，女性11例，年龄小48岁，大74岁，平均56.8岁。病程1～10年，平均4.6年。均呈慢性发病、进行性加重，均经过6个月以上保守治疗无效，影响工作和生活，术前常规摄颈椎正侧斜及动力位片。全部经MRI确诊颈髓节段性受压，其中单节段15例，双节段9例，三节段4例，狭窄部位C3、C43例次，C4、C517例次，C5、C620例次，C6、C75例次。术前JOA评分，低8分，高10分，平均9.0分。
　　1.2 手术方法 颈丛或气管内插管全麻，取仰卧位，颈后部垫实，保持颈轻度后伸位。作颈右前方横行切口，逐层进入显露椎体，椎间盘及前纵韧带，C臂透视定位后单间隙用环锯，刮匙、咬骨钳、咬除椎间盘、椎体上下终板骨赘及后纵韧带、枪式咬骨钳底部潜行扩大减压后，10例取大2 mm髂骨块嵌紧，5例用取下碎骨充填在Cage内，拧入椎体间其周围用碎骨屑填塞、9例双节段4例三节段行椎体次全切除，开槽式减压后取大于2 mm自体髂骨骨块作成榫状植入椎体间减压孔内，锤紧平整后，9例加用钢板螺丝钉固定，4例未作固定，C臂机透视见Cage、植骨块、钢板螺丝钉位置准确后，冲洗内置引流条1根，逐层缝合切口，颈托保护4周～3月，术后，3、6、12、24个月随访摄片观察，植骨融合情况，并进行脊髓神经功能的评分。
　　2 结果

　　2.1 临床疗效 本组28例患者切口均一期愈合，无脊髓神经根损伤、无脑脊液漏，症状加重病例。28例患者中，13例症状消失，神经功能恢复正常，9例症状显著缓解，脊髓神经功能显著恢复，6例仍遗留有部分病状，脊髓神经功能大部分改善。JOA评分术前平均9.0分，术后平均15.2分，平均改善率为77.5%，2例出现声音嘶哑，经过对症处理后3月复查完全恢复，1例出现骼骨供骨位血肿，对症处理后一期愈合，1例出现供骨区疼痛，经处理缓解，1例子Cage轻度下沉自诉轻微肩部疼痛，对生活无任何影响，可正常工作，随访无加重。
　　2.2 影像学检查 28例患者术后6个月X光线摄片植骨全部愈合，椎间隙高度较术前有所增加，颈椎生理前凸明显改善，除1例Cage轻度下沉，周围大量骨痂生长外无植骨块移位脱落，无钢板螺丝钉松动、断裂。
　　3 讨论

　　3.1 手术原则 脊髓型颈椎病是以椎间盘退行性变为基本病理基础，相邻椎体后缘骨赘形成，以此构成对脊髓和支配脊髓血管的压迫而导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病，大多数学者主张，一旦明确诊断，经过3～6月正规保守治疗无效或进行性加重者应进行手术治疗。目前国际的手术原则[1]：(1)直接地去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量;(2)恢复颈椎正常排列以及重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度;(3)充分有效的植骨及植骨终获得牢固的骨性融合;(4)尽可能地短节段固定以大限度保留颈椎功能单位的作用。本病以颈椎前方受压为主手术以颈前路减压植骨融合为主，对多节段受累伴椎管狭窄者应选择颈后路椎管扩大成形或椎扳切除术。
　　3.2 临床应用价值 长期以来，颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗脊髓型颈椎病的有效方法，是人们所推崇的术式。王义生等[2]报道采用颈前路减压榫状植骨的方法治疗46例颈椎病，经过平均4.5年随访，均无植骨块移位脱出或陷入，一般术后2～3个月内植骨完全融合。金群华等[3]应用颈前路减压植骨融合钢板内固定治疗21例患者，随访6～21个月所有病例植骨均完全融合，无1例发生钢板螺丝钉断裂;候铁胜等[4]用Cage治疗16例颈椎病患者，经过8个月的随访，椎间融合良好，无移位及假关节形式;我们采用前路减压植骨融合固定治疗28例患者，单纯植骨融合14例，Cage植入融合5例、植骨融合钢板内固定9例，经过平均17个月随访，13例症状消失，神经功能恢复正常，9例症状显著缓解，神经脊髓功能显著恢复，JOA评分由术前平均9.0分恢复到15.2分，改善率为77.5%，植骨全部融合，无钢板断裂移位。前路减压植骨融合固定主要优点：(1)能直接解除骨髓的压迫，减压，(2)恢复椎间隙高度，恢复颈椎生理前，同时使邹前突的黄平直后移，从而解除或减轻后方对脊髓的挤压，(3)植骨融合率高，保证了颈椎的长期稳定。
　　3.3 注意事项

　　3.3.1 减压应充分 减压颈椎病的致压因素包括软性的组织如突出的椎间盘增生肥厚的黄韧带硬性的组织如增生的骨赘，因此，减压时就应切除这些致压组织，再用枪式咬骨钳潜行扩大减压底部4周，以免边缘卡压脊髓。
　　3.3.2 尽量使用CasPar撑开器 脊髓型颈椎病患者椎间隙变狭，生理前凸消失，有的甚至反弓，为恢复椎间隙高度恢复颈椎生理曲度，我们早期依靠台下人员牵引后期应用撑开器，不仅恢复椎间隙高度和颈椎生理前而且还可使皱折进入椎管的黄韧带平直后移，增加椎管的前后经，扩大椎管容积。
　　3.3.3 高度重视植骨融合 随着新的内固定器械不断涌现，使术者重视或过分依赖内固定而把大量时间花费在器械应用上，从而忽视了手术重要步骤——植骨融合;内同定只能提供暂时的稳定性，而植骨融合才是目的，才能得证的稳定性[5]。自体松质骨移植仍然是“金标准”，其融合率高。我们在植骨前认真清除植骨床上的软组织，取大于减压孔2～3 mm，三面皮质髂骨块修整后植入嵌紧，活动颈椎，见植骨块稳定，钢板固定者，于植骨块上打1～2枚螺钉，植入Cage前，先把Cage内塞紧自体骨，拧入椎体间后，在其周围再塞入自体骨颗粒。本资料28例患者6个月摄片植骨全部融合。
　　3.3.4 适当应用内固定 随着颈椎内固定器械及技术的不断发展，在提高颈椎病治疗水平及效果的同时，也出现了盲目或过分依赖内同定的现象，而由内固定所引起的各种并发症报道也逐渐增多，国内已有进行了2～3次翻修术的报道。因此，应严格掌握内固定的适应证，术前摄动力位片，以了解颈椎稳定性，并根据每个患者的实际情况，自身技术熟练程度及内固定材料适用范围等慎重选择内固定。对1～2个节段稳定性好的患者，单纯植骨，稳定性差，经济条件好的应用Cage或钢板内固定，三节段由于植骨块长，稳定性差，植骨融合率低，而采用钢板内固定，本组28例患者，5例应用Cage，9例用钢板螺钉，14例单纯植骨，6个月随访植骨全部愈合，临床效果亦无明显差别。
　　【参考文献】
　　[1] 袁 文.颈椎固定融合存在的问题与进展[J].中国脊柱脊髓杂志;2002,12(5)：327.

　　[2] 王义生，瞿福英，许建中.榫状植骨在颈椎前路手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2)：7072.

　　[3] 金群华，黄建国，陈志荣，等.Window前路钢板在颈椎外科中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3)：171172.

　　[4] 候铁胜，贺石生.颈椎前路内固定方法及其进展[J].中国矫形外科杂志，2001，8(5)：496499.

　　[5] 阮狄克.脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(5)：326.