术中经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查临床分析

　　【摘要】目的 探讨经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查的可行性及临床应用价值。方法 开腹胆囊切除术中经胆囊管残端置入纤维胆道镜对术前明确胆总管内或肝内胆管内有结石或疑有结石患者行胆道探查，并取出结石。结果 24例患者中21例经探查胆总管内有结石，2例合并肝内胆管结石，3例胆道探查阴性;该组24例患者均于7~10天顺利出院，术后随访6~24个月，无胆瘘、胆道狭窄及结石残留等并发症，住院时间明显缩短，患者痛苦轻，住院费用低。结论 术中经胆囊颈管置入纤维胆道镜行胆道探查及取石安全可行，操作及技术要求简单，具有广泛的临床推广价值。
　　【关键词】 胆管结石;胆囊管;胆总管;肝内胆管;胆道镜
　　我院于2005年4月~2007年10月对术前诊断有胆总管内结石和疑有胆总管结石患者进行了胆囊切除，术中经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查及取石术，术后不需常规放置T型管引流，术后恢复快，住院时间短，费用低于常规术式，术后随访远期效果满意。现将结果报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组24例病例中男17例，女7例，年龄45~82岁(平均56岁);全组均行超声及CT检查，其中明确诊断胆囊结石并胆总管结石病例15例(62.5%)，其中2例明确合并肝内胆管结石(8.3%)，余9例术前胆总管增粗疑有结石(37.5%)，其中急性胆囊炎并胆管结石4例(16.7%)，5例为单纯胆囊结石(20.8%);术前有黄疸3例(12.5%)，术前合并高血压4例(16.7%)，冠心病3例(12.5%)，糖尿病2例(8.3%)，慢性支气管炎2例(8.3%)。
　　1.2 方法 常规开腹行胆囊切除，胆囊管保留1.0 cm，暂不结扎，我院应用OLYMPUS CHF-P20胆道镜，胆道镜直径为0.5 cm，故术中首先探查胆囊管，如胆囊管内径>0.5 cm，则可直接置入胆道镜，如胆囊管内径<0.5 cm可用胆道探子由小到大依次扩张胆管内径，直至内径>0.5 cm;注意勿用暴力以避免造成胆管损伤撕裂;后置入胆道镜，首先探查上方左右肝管和肝内胆管，遇有小的结石可用取石篮取出，后探查胆总管下段及Oddis括约肌开口情况，如术中遇有较大的结石不易取出时，可用取石钳夹碎取出或经Oddis括约肌开口处直接推送入十二指肠内;取净结石后再次探查无结石残留，胆总管下段通畅，取出胆道镜，胆囊管在距胆总管0.5 cm处缝扎加结扎，切除多余胆囊管，常规放置引流管一枚，术后日开始给予25%硫酸镁20 ml口服，连用三天。
　　1.3 结果 本组24例患者，其中15例术前明确诊断有胆管结石的术中均全部取出，并有2例分别在左前及右后肝内胆管分支处取出多枚结石;余9例胆总管增宽疑有结石的患者中6例(66.7%)探查中发现胆总管内有结石并取出，3例(33.3%)探查阴性。结石取出率，术后均未留置T型管，腹腔内引流72 h内拔出;该组患者均顺利出院，术后随访6~24个月未见胆道狭窄及结石复发。
　　2 讨论

　　以往常规胆道探查术需行胆总管切开，术中用取石钳取出结石，胆道探查，胆道冲洗等方法[1]，术后需留置T型管，有以下缺点：(1)术中胆道探查并非是直视下操作，增加胆道损伤[2]及结石残留的风险。(2)术后需留置T型管2~4周，胆汁长时间外流，易造成水电解质紊乱和酸碱平衡失调，并且影响正常的消化和吸收功能[3]。(3)患者住院时间长，费用高，痛苦大。而应用纤维胆道镜经胆囊管行术中胆道探查则解决了以上问题，并且行肝内胆管探查和取石变得可行和简单;该组病例中2例合并肝内胆管结石均顺利取出，并且探查到了肝内第三级胆管，使过去因肝内小的胆管结石无法取出而造成术后坠入胆总管造成结石复发明显降低。并且有利于胆总管下段肿瘤等其他疾病的早期诊断。可见经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查优势明显。而在适应证方面，有些临床工作者把肝内胆管结石、胆管肿瘤、胆管内结石大于1.0 cm列为禁忌，而笔者通过临床工作总结认为：凡胆囊切除术中非化脓性胆管炎并有胆管增宽或疑有胆管结石患者均适合术中纤维胆道镜探查，且该做法优于常规探查方式及术中胆道造影。禁忌证有以下三点：(1)化脓性胆管炎引起胆管增宽者。(2)胆囊无病变而原发性胆管内结石患者，不需行常规胆囊切除患者。(3)经胆囊管无法置入胆道镜者，包括：胆囊管变异、闭塞，胆囊管内径<0.3 cm，经胆囊管扩张仍无法置入胆道镜者。经临床观察总结，胆囊切除术中经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查是安全有效的，并且直视下操作可以减少术后并发症，提高临床诊断准确率，降低医疗费用，减轻患者痛苦等优点，并且技术要求易于掌握，易于开展，故经胆囊管行纤维胆道镜胆道探查，临床应用是可行的，并且适合临床和基层广泛推广和应用。
　　【参考文献】
　　1 雷杰，史永亮，费建东.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查体会.河北医学院学报，2008，25(1)：45-46.

　　2 张晖，高勇，杨艳，等.胆道探查致胆总管下端损伤8例临床分析.全科医学临床与教育，2008，6(1)：47-48.

　　3 Moreaux J.Traditional surgical management of common bile duct stones：a prospective study during a 20-year experience.Am J Surg，1995，169(2)：220.