腹腔镜胆囊切除术256 例临床总结及体会

　　【摘要】目的：总结腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床经验，探讨LC的适应证、临床特点及手术过程。方法：回顾分析2010年5月—2012年3月256 例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果：256 例患者中，253 例实施LC，中转开腹3 例，效果良好，无术后并发症，均治愈。结论：只要做好患者术前身体状况的评估和手术难易程度的评价，以宽适应证严围手术期管理的相继处理，术中精细操作，LC是安全可行的，县级基层医院训练一支精干合作的团队，腹腔镜手术能够在基层临床推广普及。
　　【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;临床分析

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前创伤小的胆囊切除术，具有伤口小，切口疼痛轻，对腹腔内脏器干扰小，手术视野宽，术后恢复快，住院时间短等优点，随着LC的普及，技术日渐成熟，手术适应范围逐渐扩大，特别是在基层医院得到医患的广泛认可，已成为基层外科治疗胆囊良性疾病的金标准。我院2010年5月—2012年3月实施LC患者256 例，效果良好，现将体会总结如下。
　　1 临床资料

　　本组患者256 例，其中男64 例，女192 例;年龄22～86 岁，其中20～39 岁29 例，40～59 岁117 例，60 岁以上110 例，其中65 岁以上58 例;慢性结石性胆囊炎192 例，慢性胆囊炎急性发作胆囊结石、急性结石性胆囊炎46 例，胆囊息肉14 例，非结石性胆囊炎3 例(术前彩超示：结石及声影，未做出结石3 例)，胆囊结石合并胆囊癌1 例。合并高血压病83 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病32 例，慢性阻塞性肺病12 例，肥胖63 例，2型糖尿病38 例(术前B超未报，术中发现，术后进一步检查确诊)，肝硬化病变4 例，耻区手术(包括绝育)96 例。
　　2 结 果
　　手术时间20～90 min，术后住院时间平均5 d，256 例患者中，顺利完成141 例，困难完成112 例，中转开腹3 例。困难完成病例为周围重度粘连(35 例)，Calot三角解剖不清(35 例)，急性坏疽性慢性胆囊炎急性发作水肿明显(24 例)，慢性萎缩性胆囊炎(13 例)，Miriss综合征5 例。术中出血量10～100 mL，术后引流管放置2～22 d，治疗效果满意，无严重并发症，无死亡患者，全部患者均出院。
　　3 讨 论
　　1987年3月1日，法国医师Philipe mouret成功完成世界上例临床LC，1991年LC引入我国，在我国得到广泛应用，随着腹腔镜技术的不断提高及器械设备的不断更新完善，使LC这项技术日益成熟，且因具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，已成为良性胆囊疾病的金标准术式[1]。同时开腹手术始终是腹腔镜技术的坚强后盾，给LC的开展及其适应证放宽、放大奠定了基础。
　　3.1 适应证的宽泛选择

　　腹腔镜胆囊切除术的适应证：有症状的胆囊结石;有症状有手术指证的胆囊隆起性病变;有症状的慢性胆囊炎;急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者;估计患者对手术耐受良好者[2]。我们以此为基础对手术适应证拓宽，但必须有原则地放宽，如我们对6 例合并急慢性阑尾炎、子宫肌瘤、腹外疝的有症状的胆囊结石患者同时手术。16 例急性胆囊炎发作时间超过72 h，体征重，术中发现胆囊坏疽、积脓;30 例慢性萎缩性胆囊炎及超声示胆囊呈囊壁结石影三合征(WES征)患者，均成功实施了LC。但我们对急性炎症合并胰腺炎者、胆总管增宽有结石、严重慢性阻塞性肺病、急性心肌梗死3个月内做为手术禁忌，对高龄、严重肥胖、高血压病、心肺功能稍差、糖尿病2型等，均做宽适应证，术前对患者身体状况的评估和手术难易程度评价是非常重要的。
　　3.2 手术过程处理回顾

　　术前对高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病2型、肝功能异常等均做调整，支持，严重者均经内科专家会诊共同评估，以适应LC。256 例术前均未留置胃管、尿管，术中、术后均未输血。
　　3.2.1 气腹建立

　　本组患者全部采用气管插管，全身麻醉，建立CO2气腹，均采用4孔法，首先做脐窝下缘弧形切口(少数有耻区手术外伤史者取脐上缘)10 mm，气腹针经此穿入，自动气腹机气腹压设置为10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，通过此切口穿入10 mm穿刺锥入腹腔镜，探查腹腔后，关灯调暗术室亮度，在腹腔镜直视引导下，置入右肋缘下腋前线5 mm穿刺锥，右锁骨中线肋缘下2 cm处5 mm穿刺锥，后于剑突下做10 mm切口，置入10 mm穿刺锥。建立4个操作孔，放入器械。本组256 例有耻区手术史者(绝育、阑尾、妇科术后)96 例，未选择腹上区有手术瘢痕史者，无腹部手术史但伴有结核性腹膜炎及粘连性肠梗阻者为气腹禁忌和LC禁忌。一般选择脐窝下缘弧形切口置气腹针及穿刺锥，耻区有手术史靠近脐切口的患者，我们选择脐窝上缘弧形切口置气腹针，穿刺气腹置穿刺锥一定要慢、稳、准，心中对腹壁厚度有尺度感，留有余地，将脐两侧皮肤用巾钳提起时，一定要张力大，气腹针若准确进入腹腔后，自动气腹机显示压力-1或0，压力不大于6 mm Hg，后用腹腔镜观察无损伤后，用手指及腹腔镜共同确定其余适宜手术的戳孔，再行手术操作。256 例无一例因建立气腹穿刺锥置入造成内脏损伤。
　　3.2.2 显露术野

　　本组256 例中，因胆囊急、慢性炎症致大网膜结肠与胆囊周围轻、中、重度粘连96 例，用电凝钩充分游离粘连，直至温氏孔，肝脏的脏面、胆囊、胆总管等清晰显示，其中5 例因术中全身麻醉致胃充气急性扩张影响术野，经胃管减压后，术野恢复良好显示。
　　3.2.3 手术过程

　　手术绝大部分采用顺行胆囊切除方法，少部分采用顺逆结合胆囊切除方法，极少采用逆行胆囊切除方法。首先急性胆囊炎、胆囊积液穿刺胆囊后或慢性胆囊炎用抓钳提起胆囊壶腹，且所提位置不宜过高或过低，后用弯钳或电凝钩解剖Calot三角(胆囊管，胆囊动脉，底边为肝总管)，Calot三角的分离解剖，宜高不宜低。金三角(胆囊管后三角)分离，宜浅不宜深，显露三管关系，分离出胆囊管，辨清后，反复辨认“三管一壶腹”，在胆囊管松弛稍有张力下，近端用美国泰科可降解生物夹(进口)夹闭胆囊管，远端用钛夹夹闭，然后剪断胆囊管。再分离夹闭胆囊动脉、血管束，近端生物夹夹闭，远端电凝切断，提起胆囊颈，将胆囊用电刀从胆囊床分离下来，顺行切下胆囊，将胆囊切除。术中如遇出血，冷静判断，钛克夹闭，胆囊床用电凝棒止血，切记盲目止血。对明显出血点用生物夹夹闭，渗血较多时，生理盐水冲洗后纱布压迫，用电凝棒止血，有时用明胶海绵压迫止血，未发生过大出血。急性炎症粘连，用钝头吸引器采用刮吸解剖法，常能奏效，效果可;粘连较紧密者用电凝钩或弯钳细心分离;粘连严重，冰冻Calot三角时，采用逆行切除，为避免胆管损伤中转开腹3 例(胆囊结石并胆囊癌1 例、迷走胆管1 例、胆囊十二指肠瘘1 例)，术毕冲洗腹腔。急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆囊超声呈WES征、老胆囊(病史长)，由于水肿、囊壁厚、结石嵌顿、Calot三角冰冻、粘连、解剖不清，应仔细慎重辨认，意见一致后，术者决断，再夹闭切断胆囊管。急性炎症应用刮吸解剖法;肥胖者应用纱布钝性推分法;Mirizzj综合征1型将胆囊颈剖开，取石充分，解剖清三管关系，以达到良好的三管关系显示;严重胆囊萎缩者，三管关系不清者施行正逆结合、逆行、胆囊部分切除术;处理血管时，不能过分骨骼化，认为是血管束，无损伤其他管道后，可带少量脂肪组织，一同夹闭，确认无出血和副损伤后，冲洗术野腹腔。
　　3.2.4 引流管的放置

　　本组256 例中，放置引流71 例。术中示急性炎症、胆囊床术中出血、渗血，止血不满意、腹腔污染重、Calot三角解剖不满意、老年，复杂类型LC，胆囊管夹闭不满意均放置引流，置潘氏引流管，引流管近端置于温氏孔，应顺右肝下间隙从右肋缘下腋前线戳孔处引出，固定引流管，术后放置时间2～22 d。
　　3.2.5 术中标本胆囊及结石的取出

　　急性炎症或慢性炎症急性发作，胆囊积液穿刺后，胆囊分离破裂后部分落入腹腔的结石，怀疑胆囊恶性变者一同置入标本袋，其余用抓钳直接抓取胆囊，于剑突下戳孔扩大取出。所有病例均未发生戳孔感染，一期愈合。
　　【参考文献】
　　[1]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(2)：81-82.

　　[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2008：680.