胆道术后T管引流障碍的原因分析及其 处理措施

【关键词】 胆道术后T管引流障碍
　　在肝胆胰外科手术中留置“T”管是一常用的预防治疗措施，如术中操作不细致、置管不当或术后护理疏忽，则易发生各种并发症。1989年至2006年3月，本院行胆总管探查或胆管修复重建病人864例，其中16例T管发生引流障碍，现将16例引流障碍的原因及其处理分析如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例，其中男6例，女10例，年龄21～86岁(平均48岁)。手术12例，再次或多次胆道手术4例。术前以胆总管或急性胆管炎行胆总管探查、T管引流14例，肝门部狭窄及肝破裂胆总管损伤各1例。T管引流障碍时间均发生于术后12h～96d，其中14例发生在术后2周内，2例分别发生于第67天和第92天。
　　1.2 临床表现 T管无胆汁流出，伴有腹胀腹痛，并有腹部压痛，少数有反跳痛、体温升高，白细胞总数及中性升高。本组病例中腹胀12例，腹痛8例，腹部压痛7例、发热9例，腹部反跳痛4例。经B超检查其中肝下有明显积液4例。术后经临床观察、T管冲洗、T管造影明确T管引流障碍原因12例，另外4例经手术后明确诊断。16例中T管松动或脱落4例，胆总管内结石堵塞7例，脓性絮状物堵塞2例，胆道出血2例，T管扭曲1例。
　　1.3 处理与结果 结石堵塞7例经T管生理盐水冲洗后6例胆汁引流通畅，1例不通畅，该例结石偏大经剖腹手术行胆总管敞开取石，T管重置后出院。冲洗后通畅6例，距术后2周经T管造影仍有4例残留较大结石，在术后45d～90d间行胆道镜下经T管窦道取石。T管松动或脱出4例，其中2例有明显的腹膜炎体征，且T管已经脱出，距手术均在1周内，故予以剖腹T管重置术，另2例距手术8d以上，1例予以T管复位，另1例未能复位者拔除T管，经窦道放置导尿管后。胆道出血2例经补液、止血、抗炎治疗24h，同时及早予以经T管冲洗保持T管通畅，1例经保守治疗后血止，另1例剖腹探查，出血点位于三级肝内胆管出血以肝动脉结扎后血止，再行T管重置。2例有脓性絮状物者，均采取反复抽吸、冲洗后通畅，其中T管扭曲1例，予以剖腹T管扭曲复位出院。
　　2 讨论

　　2.1 胆道引流障碍发生原因 本组病例中有7例由于结石所致T管堵塞，2例术后凝血块所致引流障碍，其余7例分别为松动、扭曲、脱落移位等。因此，作者认为，为防止胆道管引流管不畅，重在预防。对于肝内或胆总管大量结石者要尽量细致地取出结石，同时对区域性的肝内胆管结石可以予以肝叶肝段切除，避免术后肝内胆道结石坠落导致T管堵塞，也减少了术后复发的机会[1]，因此术者要在仔细取石同时应轻柔操作取石，以免造成胆管损伤。对于肝破裂胆管损伤者，能够行胆管吻合的应作胆管吻合，但缝合要恰当，不应过密缝合，止血要完善，妥善处理胆管周围的出血。对于胆管内有明显的感染者要仔细冲洗胆管，将胆管内脓性分泌物得以冲洗干净。胆管术后脱落或T管松动，常见原因是与术后处理不善有关，术中应注意T管短臂长度要合适，胆管壁的缝合不能过少，特别是采用可吸收线缝合时应牢靠打结，剪线不能过短，留置T管尽可能距腹壁距离近的腹壁皮肤戳孔引流，并予以牢固、稳妥地固定。术后应加强管理，术后早期，T管常与腹腔引流管并存，应避免误拔T管而致的严重后果。在1周左右时间，随着病人活动增加，加上固定T管的线结对皮肤的切割，线结松动或脱落，易导致T管脱出，必要时应重新用丝线在皮肤上固定1～2针，同时要注意睡眠翻身时不慎牵拉T管而致T管脱出。
　　2.2 诊断及处理 对于T管引流的胆汁量、色泽有突然变化时，首先应该根据原发疾病来分析引流障碍的原因，同时观察T管固定处有无松动。如果确定T管已经有松动的情况，则应行T管造影。本组4例有T管单侧短臂滑出或双侧短臂滑出，根据有无腹膜炎体征、胆总管下段是否通畅、造影剂有无漏入腹腔、肝下有无积液和脱管时间是否超过术后1周以上等情况，决定是否行剖腹探查和T管重置术。本组2例行探查及T管重置术，另外2例均经窦道置导尿管引流。另外，若T管作为支撑作用者，应重置T管，若由于胆道结石引起者可以经T管造影明确诊断，同时用生理盐水反复冲洗、抽吸，大量泥砂样结石可经T管流出，确实有大结石堵塞者，胆总管下端梗阻，可以行再次手术取石。有残余结石者也可待窦道形成较为致密时用胆道镜经T管或窦道取石[2]，本组7例中有4应用该方法取出结石。胆道出血处理关键的是术中(预防措施)止血，切忌粗暴取石.一旦术后发生出血，先经T管抽吸凝血块，如果通畅后，还应用生理盐水冲洗，同时应用止血药物、抗炎等治疗，密切观察生命体征，必要时剖腹探查在手术中止血。术中应仔细寻找出血点，确实属胆管出血者，可暂时阻断肝动脉,若出血停止,可行T管重置,如仍有出血者可行肝动脉结扎。胆管内排出脓性絮状物可以堵塞T管，本组2例经T管吸出脓性絮状物后通畅，并用生理盐水冲洗后未见再堵塞。本组1例由于术中放置T管不当致T管扭曲，造影可以明确诊断，并行 T管重置术。
　　【参考文献】
　　1 韩本立.关于肝胆管结石的外科治疗中的几个问题.中国普通外科杂志，2002，9(2)：93～98.

　　2 戴文宇. 肝叶(段)切除术结合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石32例. 浙江医学，2006，28(5)：362～364.