试论学科整合与2型糖尿病综合管理

　作者：魏广玉 作者单位：辽宁大连市友谊医院内分泌科,116001

　　【摘要】 2型糖尿病需要综合管理。各个学科的整合是正在发生的客观现实，只有组建一支由内分泌专家为主、多学科专家参与的治疗团队，包括如预防医学、公共卫生医学、营养学、外科、中医等，才能对糖尿病患者病情进行系统分析，把握个体化的治疗策略。
　　【关键词】 2型糖尿病,综合管理,学科整合

　　国内医学整合蓬勃发展，心血管管理共识、糖尿病外科治疗共识、糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征共识等实践丰富了医学整合的理论，而医学整合理论的丰富和发展反过来促进了医学实践的不断进步。糖尿病作为慢性疾病，需要综合管理，糖尿病专科医生需要尽快完成理念上的更新和变革，实践糖尿病防治中的医学整合，主动寻求多学科、多层次的合作和交流，从整体上提升2型糖尿病综合管理的能力。
　　1 医学的专业化没有遏制2型糖尿病的流行
　　在糖尿病治疗领域，许多科学技术新方法研究应用(胰岛素泵、动态血糖监测、代谢手术、肝细胞移植等)，新药物(胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂、DPP-Ⅳ抑制剂、钠葡萄糖共转运蛋白—2抑制剂等)依次登上历史舞台，医学分科愈加专业化。糖尿病的研究已经达到了分子水平和基因层面。但是我们还没有正确认识糖尿病的本质，询证医学的结果展示的治疗方法也是左右摇摆的。这样的研究使我们对糖尿病本质的认识越来越近，也可能越来越远。与此同时，2型糖尿病在全球的流行态势如洪水猛兽。据2007年至2008年流行病学调查显示，中国糖尿病患病率为9.7%，跃居世界位，糖尿病前期患病率为15.5%[1]。上海瑞金医院宁光主持的2011年更大样本的人群调查，范围从中小城市扩大到一些患病率比较低的社区，证实国人糖尿病患病率为9.67%。因此，糖尿病的治疗不是单纯的医学技术问题，仅仅依赖于基础医学和临床医学的进步阻止不了糖尿病的流行，我们应该回到糖尿病整体的认识。
　　2 医学目的和医学模式决定了糖尿病防治中医学整合的必要性
　　医学的目的是预防疾病和损伤，促进和维持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者，照顾那些不能治愈者;避免早死，追求安详死亡[2]。随着人类对于医学目的认识水平和实践能力不断提高，“生物医学”模式转变为“生物-社会-心理-技术(工程)”模式，其转变本身就是医学整合的实践。糖尿病是一种身心疾病，单独依靠生物学的方法根本没法解决。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。医生面对的是糖尿病病人，而不仅仅是疾病本身，在用医学干预手段消除致病原因或控制糖尿病发展的过程中，一定要运用整体的方法论和哲学视角来看待作为糖尿病载体的患者。
　　3 预防工作是防治2型糖尿病的基石
　　2011年9月，联合国第六十六届大会确认预防工作必须是全球防治非传染性疾病对策的基石。
　　3.1 通过生活方式预防糖尿病是可行的：作为世界上首项随机分组的糖尿病预防试验，大庆研究在全世界证明糖尿病是可以预防的，以合理饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预，对于肥胖或非肥胖的高危人群，均能显著降低糖尿病发病率30%～50%[3]，并被此后陆续发表的美国(DPP，2002)、芬兰(DPS，2001)、日本(2005)、印度(2006)的相似研究所证实。大庆20年后续研究再次证实，糖尿病高危人群在不加干预的情况下，20年间有92%的人群会发生糖尿病，但接受为期仅6年的生活方式干预后可降低糖尿病发生率达43%[4]。生活方式干预预防糖尿病的作用长期且持久。
　　3.2 预防糖尿病需要临床医学与预防医学、公共卫生医学的整合：人们的生活条件和生活方式的改变、迅速城市化和人口老化以及经济、社会、性别、政治、行为和环境方面等，都是导致2型糖尿病发生率和流行率上升的因素。有效预防和控制2型糖尿病，需要预防医学和公共卫生医学的积极参与，降低个人和人口群体受可改变的风险因素(即抽烟、不健康的饮食、缺乏锻炼和酗酒)及其决定因素的影响程度。专科医生也知道需要综合治疗，但是对于某些方面是无能为力的。比如生活方式的干预，是需要行为科学的专家指导的。
　　3.3发挥社区在糖尿病患者自我管理中的作用，实践医院社区一体化管理

　　目前糖尿病自我管理干预项目基本可以划分为两类：一类以医务人员和其他专业人士提供专业性支持为主。按照美国糖尿病自我管理教育的国家标准6要求：糖尿病教育团队应是多专家组成的教育队伍，包括行为治疗师、运动生理学家、眼科医生、注册护师、药剂师、医师、足科医师、注册营养学家等[5]。另一类以患者之间(或其家属及与其相关的其他社会人员)提供自我管理支持为主，即同伴教育、同伴支持等，主要向患者提供社会性支持。在糖尿病分阶段管理中，不同疾病阶段以及不同行为改变阶段，需要提供不同程度、不同外界来源的支持，并且支持的内容和方式也应有所侧重，因此专业性和社会性的共同支持以及二者之间的良性互动尤为重要。社区是开展连续性的、社会性和专业性双重支持的慢性病患者自我管理的重要场所，社区管理科信息化，可提高自我管理的干预效果。2011年7月启动的中国糖尿病综合管理项目(CIDE)，整合了三级医院和社区基层资源，探索推动中国糖尿病“防治结合，关口前移”战略。专家与全科医生共同参与，有助于资源共享，医学专家、社区医师、社会资源、糖尿病患者及家属的全面参与，将有助于糖尿病社区化管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。总之，建立和运用科学、规范、高质量的糖尿病自我管理指导网络，依托多学科协作模式对糖尿病患者进行教育与培训，可提高糖尿病的管理教育水平，有利于控制血有利于控制血糖，提高患者生活质量，节省优化有限的医疗成本资源。
　　4 糖尿病临床诊疗中正在摸索的医学整合实践
　　糖尿病综合管理的自身需要2型糖尿病的治疗应当是综合性的治疗，包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗，由于大多数的2型糖尿病患者，往往同时伴有代谢综合症的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯，如戒烟等措施的综合治疗。
　　4.1与营养学科的整合：《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)》指出，营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。糖尿病的一级预防中，通过采取公共卫生(人群层面)和综合行为干预措施(患者个体层面)降低糖尿病发生率干预措施，对于有糖耐量受损的患者，长期、坚持的营养和健康教育可降低50%的糖尿病患病风险[4]。对于住院糖尿病患者，应该常规进行营养风险筛查，制定营养支持计划。尤其是青少年、孕妇、乳母、老年人、糖尿病肾病、代谢手术术后等特殊糖尿病人群，应该接受营养师指导下的个体化营养治疗。但国内即使是内分泌专科的医护人员，也较为普遍地缺乏糖尿病营养知识和沟通技能[6]。因此，应将具备糖尿病医学营养管理背景的专业营养(医)师纳入糖尿病治疗团队中，并对整个团队的医师和护士开展相关专业教育，以促进糖尿病营养治疗措施的实施。
　　4.2与精神卫生专业和心理专业学科的整合：精神社会因素在糖尿病前期和糖尿病阶段起到了重要作用。尽管心理障碍和糖尿病发生的因果关系还不是十分明朗，但心理障碍与治疗不依从性、血糖控制差、以及更高的微血管和大血管并发症的发生率呈正相关[7]。因为糖尿病患者的行为、态度以及认知的程度决定了糖尿病自我管理的水平，从而决定了疗效。医生了解病人的个性特征、生活环境、生活经历和情感，正确评估病人的心理社会因素对治疗方案的确立非常重要。可目前现状是，内分泌医生和神经内科不能进行准确的心理诊断和评估以及心理干预治疗，而糖尿病人对于到精神病专科医院进行相应检查有明显的心理抵触情绪，造成糖尿病人的很多心理问题未得到有效地疏解，大大影响到降糖效果和治疗依从性。所以要取得佳疗效，尤其在治疗的起始阶段，应该包涵了内分泌医生、精神卫生专业和心理工作人员在内的多学科合作。
　　4.3与外科的整合：20世纪80年代胃减容手术在减轻体重和控制血糖方面越来越得到重视。2011年，国际糖尿病联盟(IDF)发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗2型糖尿病的方法，为糖尿病综合治疗提供了新的手段和方法。尽管代谢手术风险较一般手术风险低，但是仍存在病死率，并且不可忽视的是术后要面对的近期并发症如肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞、门静脉损伤、肺不张和肺炎等，远期的并发症问题如胆结石、胃轻瘫等消化系统疾病、缺铁性贫血、维生素12、钙和维生素D缺乏等营养不良。因此，术前应该严格筛选适合患者并做好糖尿病控制，术后应该有减肥手术的医生、内科医生和营养师团队进行终身随访。
　　4.4与中医的整合：中医学历来重视人与自然、人与社会环境以及心理与生理之间的统一关系，以整体论思维方式认识和治疗疾病，这同现代的医学模式的观点是不谋而合的。中医除有合理的理论内核外，其主要干预手段中药与针灸都积累了丰富的个体化治疗经验，尤其是在内稳态的调节与机体自愈能力的激活上有独到之处。糖尿病治疗的临床实践中，我们观察到部分患者尽管血糖、血脂、血压达标，但是乏力、腰膝酸软、皮肤瘙痒等症状未得到有效缓解，而中医药治疗具有特殊的疗效。但现实是，即使在中西医结合的初级阶段，即糖尿病治疗的临床实践的中，中西医结合仍然处于“结而未合”的状态。西医大夫对中医诊治系统的特点缺乏深刻的认识，尽管多选用中药针剂进行改善循环治疗，但大多是跟着感觉走，不能做到辨证施治，可能还存在误治的可能;而中医大夫也不熟悉降糖的西药。真正意义的中西医结合，是建立中西合璧的系统医学，既要重视运用西医提高中医，但同样重视中医理论、诊治手段及经验对西医的启发，可以从人体系统的平衡理论或稳态概念出发进行整合[8]。
　　4.5建立糖尿病医学照顾的教育、服务以及社会保障体制：慢性病患者需要的是照料和管理。就目前的医疗水平，糖尿病还是不能治愈的，更多的病人是“带病延年”，这就要求医学对不能治愈、带病延年等需要医学照料的人提供帮助，使病人适应有限制的生活，得到比较好的生活质量。因此，照顾和治疗同等重要。大部分照料和管理的工作应当由社区和农村基层医疗单位完成，这就涉及了医学保健服务系统(包括大医院与社区基层医疗的结合，临床医学与预防医学、公共卫生的结合)的连结与协同发展。
　　在糖尿病综合管理中，运用系统思维，从整体观念和综合治疗来实践各个学科的整合，仅仅依靠各学科之间的会诊和转诊制度是远远不够的。专科医生需要多学科参与的思想，其他专业的医生也应该参与到治疗当中去。
　　【参考文献】
　　[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N Engl J 2010;362(12) :1090-101.

　　[2]GOM国际研究小组总报告，1996，11.

　　[3]Pan XR,Li GW,Hu YH, et al.Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.The DA QINGGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20(4):537-44.

　　[4]Li G,Zhang P,Wang J,et al.The long-term effects of lifestyle interventions to pervert diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study:a 20-year follow-up study.Lancet 2008;371(9626):1783-89.

　　[5]Mensing C，Boucher J，Cypress M，et a1.National standards for diabetes self-management education.Diabetes Care，2006，29 Suppl 1：s78_85.

　　[6]宋秀珍，涂三江，刘艳秋.2型糖尿病患者营养治疗依从性调查研究.中国自然医学杂志2007;9(4):323-25.

　　[7]吕秋云. 识别糖尿病患者常见的心理问题.创新?融合?共享——第五届北京国际康复论坛论文汇编(下册)811页.

　　[8]金观源.系统医学——中西医结合的新途径、新高度.医学哲学集刊1现代医学的困惑:系统医学理念的探讨.2010.6: 110.