县医院改革难撼基药大格局 药品市场波动不大

　　自今年8月起，国务院医改办会同相关部门开始全面总结评估国家确定的批县级公立医院综合改革试点工作经验，采取包括地方自评估和现场评估的方式，评价不同改革措施的适宜性、可持续性和可推广性，以期为深化改革提供决策依据。

　　8月29日卫计委体制改革司发布的“国务院医改办启动县级公立医院综合改革试点现场评估工作”的消息中显示，本次启动的批县级公立医院综合改革试点评估工作，将围绕落实县级政府办医责任、取消药品加成后重构补偿机制、改革县级医院人事分配制度、建立药品和耗材采购供应机制、完善医院管理制度、推进基本医保支付方式改革等11项主要政策措施开展。

　　改革在探索

　　国务院较早前印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（国办发〔2013〕80号）就明确提出：“全面总结评估国家确定的批县级公立医院（含中医医院）综合改革试点工作经验，研究解决改革中出现的新问题。启动第二批县级公立医院综合改革试点工作。”

　　“到目前为止，县级公立医院综合改革的大亮点应该还在于‘试点’本身，这是非常有意义的改革推动举措，至于谈其他，为时尚早。”一位不愿具名的业内人士评价说，虽然目前可以看到试点县在取消药品加成、降低医疗费用、增强患者就医福利等方面的成效，但他认为这些成效很大程度上是出于“政绩”的要求，可持续性尚无很好的论证。

　　在采访中，一位非试点县的县级医院院长也拒绝点评当前试点改革的效果，他表示，关键看当地政府给医院的补偿能否落实，医院的物资供应及人才建设理应有经费上的保障，但据介绍，其所在省份的财政补偿很少能落实到位。

　　“现在（医院运营）还是比较困难，医院采购都是按市场价，而且价格一直在涨，但很多医用器材在我们这里不允许收费，包括注射器、换药用的纱布等。”据该院长反映，当地卫生行政部门对门诊住院次均费用、药占比等诸多指标都有限制和考核，加之实行医保定额结算和临床路径，医生现在基本都会控制处方量。

　　医保支付方式改革是在医保覆盖面不断加大、管理机构更加注重医保经费合理使用的背景下诞生的，目前全国不少县都启动了基本医保支付方式改革，但成熟的经验并不多。

　　一位长期关注基层医疗卫生改革的专家表示，费用包干制规定对医疗机构“超支不补，结余留用”，这么做虽然实现了控费，却没有达到改革的真正目的。同时，这样一种支付方式改革的简单扩大化也值得考究。

　　“医保支付方式改革还处在起步和探索阶段，真正符合各地基层实际、行之有效的改革要以深入调查为基础，由医改利益相关方共同摸索，这不是简单依靠行政命令就能解决的。”该专家指出。

　　力避不平衡

　　据了解，在已经试行住院费用总额预付包干制的地区，门诊和住院包干费通常采取由医保部门按季度（或按月）先预拨一定比例，再根据年底（或当月）绩效考核结果拨付剩余经费的做法。此外，记者在查阅多地新农合药物报销政策时发现，对县级定点医疗机构，一般要求目录内药品费用占药品总费用的比例在85%以上。

　　某药企华东区销售经理认为，新农合与职工医保、城镇居民医保职能整合后，药品报销目录可能随之发生调整，届时基药薄利多销的局面会进一步强化，原目录内的非基药推广难度会加大，门槛马上提高。

　　北京民智谷管理顾问公司执行董事长史万奎则认为，改革预计会对部分品种及企业有影响，但县医院药品市场的整体格局不会发生太大的波动。

　　“毫无疑问，医保支付方式改革对基药等医保目录产品有实质性的利好，对于医保目录内的产品，2013年改革工作安排中强调了基本药物‘处方集’，对未来基层用药的影响值得关注。”史万奎说。

　　波士顿咨询（BCG）去年底发布的相关报告显示，预计到2015年，县级医院药品市场规模将达2800亿元，达到2010年城市医院市场规模的80%；至2020年达到2010年城市医院市场规模的1.6倍，约500家县级医院有望达到三级医院水平。

　　史万奎建议相关企业重点留意“医药分开”的推进情况及政府对营利性医疗机构的态度。他指出，行政权力在基层药品品种和厂家的选择上将发挥更大的影响力，一方面，药价下降将呈常态化；另一方面，也会引发消费者对药品供应的不满，长期来看，医保支付方式改革或将利于推动OTC市场和非公立医疗机构药品市场的发展。

　　有基药销售经理向记者表示，尽管当前各大药企都在积极研发新品，但抛开新药的研发和营销投入不说，只要企业生产和销售盈利状况不佳的基药，就意味着还要承担一定的亏损。据卫计委官员透露，已实施基药制度并开展规范集中采购的省份，基药实际销售价比制度实施前平均下降了30%左右。

　　“改革应找到各方利益的平衡点，否则短期内或许能取得一些社会效应，但实际的效果不会很好，也难以持久。”前述医改专家提醒道。