退变性腰椎管狭窄症的手术治疗

　 　作者：吴贵亮　　作者单位：四川省广安市人民医院骨二科
　　【关键词】 椎管狭窄;腰椎;手术

　　退变性腰椎管狭窄症临床上比较常见，如保守治疗无效，需行手术治疗，解除相应部位硬膜囊及神经根的压迫，并为受损神经的功能恢复创造条件。2006年1月～2009年3月，我院对45例退变性腰椎管狭窄症患者进行了手术治疗，效果较好，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组共45例，其中男20例，女25例，年龄58～80岁，平均65.7岁，病程2～12年，平均5.8年，均有不同程度间歇性跛行症状。伴腰及下肢疼痛38例，伴下肢肌力下降12例，伴下肢感觉异常30例，伴鞍区麻木3例，伴轻度大、小便功能障碍1例。单节段腰椎管狭窄32例，双节段腰椎管狭窄11，三节段腰椎管狭窄2例。伴椎间盘突出8例，伴腰椎侧凸2例，伴腰椎滑脱4例。合并高血压4例，心脏病10例，糖尿病3例，慢性支气管炎5例，肾功能不全2例。
　　1.2 术前准备：术前所有患者均行腰椎功能位X线片了解腰椎稳定性、腰椎骨质情况及腰椎退变情况，行腰椎CT检查了解腰椎管狭窄的部位、程度及硬膜、神经受压情况，并分析是否与症状、体征相符。同时行其他必要的辅助检查，了解患者重要脏器功能状态。合并内科疾病者予以相应治疗。术前严格评估患者身体状况是否能够耐受手术。
　　1.3 手术方法：采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，胸廓及髂嵴垫高,腹部悬空。取腰椎后正中纵形切口入路显露狭窄节段的棘突、椎板、黄韧带、关节突关节。根据影像学检查所提示的狭窄部位结合临床表现，切除狭窄平面压迫硬膜囊、神经根的椎板、黄韧带、关节突关节、椎体后缘增生的骨质、突出的椎间盘等组织进行减压。减压时首先要有效解除对硬膜囊、神经根的压迫，同时也要尽量保留腰椎的稳定性。对于术前有腰椎不稳或减压后可能出现腰椎不稳者，予以椎间或后外侧植骨融合加椎弓根钉棒系统内固定。
　　1.4 术后处理：术后适当应用抗生素预防感染，继续治疗内科疾病。在床上进行腰背肌功能锻炼。卧床4～6周后开始下床活动，前3个月戴胸腰骶支具保护。
　　1.5 疗效评定标准：采用Nakai分级标准[1]：优：症状与体征完全消失，完全恢复正常生活;良：症状与体征基本消失，劳累后偶有腰痛， 基本恢复正常生活;可：症状与体征明显改善，有轻度腰腿痛，不能完全恢复正常生活;差：症状与体征无改善或加重，不能正常生活。
　　2 结果

　　本组出现硬脊膜撕裂并脑脊液漏4例，切口感染1例，呼吸系统感染2例，泌尿系感染1例，经相应处理均愈合。未出现神经根及马尾神经损伤等其他严重并发症。全部病例经2～3年随访，其症状均有不同程度改善。按Nakai分级标准，优16例，良23例，可6例，优良率86.7%。
　　3 讨论

　　退变性腰椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现临床症状[2]。其典型的临床表现为逐渐加重的间歇性跛行。部分患者经卧床休息、理疗和药物治疗症状可缓解，但如出现以下情况应考虑手术治疗：①经正规保守治疗3～6个月无效;②自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作;③明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害;④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。
　　目前，针对退变性腰椎管狭窄症的手术方式较多，各有优缺点。应根据临床表现、狭窄部位及类型，有针对性地选择恰当的手术方式，既减压同时对脊柱的破坏又尽可能小，才能取得较好的临床效果。本组采用了两种术式：全椎板切除减压、植骨融合及内固定术和椎板间开窗潜行减压术。全椎板切除减压、植骨融合及内固定术其优点是视野清楚，减压，其近期减压效果较好;内固定保证了术后腰椎的即刻稳定性，植骨融合保证了腰椎远期稳定性。其缺点是手术复杂性增加，手术创伤大，手术时间延长，发生并发症的风险增大。全椎板切除后，椎管后方失去骨性支撑，该处增生的疤痕组织易于压迫硬膜囊及神经根，部分患者出现症状复发甚至加重，影响其远期疗效。同时，植骨融合及内固定降低了腰椎的活动度，使邻近节段椎体出现应力集中，加速其退变。该术式适用于多平面椎管狭窄，需广泛切除椎板及双侧小关节导致腰椎不稳定的单平面严重椎管狭窄，或椎管狭窄伴明显滑脱或侧凸者。椎板间开窗潜行减压术其优点是保留了棘突、棘间、棘上韧带等后方复合结构，对脊柱的破坏小，减少了术后腰椎不稳的发生;而且术后椎管周围疤痕不易向椎管内压迫硬膜囊及神经根，保证了减压的远期效果。其缺点是视野较小，术中需耐心细致操作，否则可能出现减压不而影响减轻效果。该术式适用于单平面单纯腰椎管狭窄者。本组共有28例在椎管减压后进行了植骨融合及内固定，术后早期疗效显着，术后2年有6例患者出现疗效轻度下降。其余17例患者仅行椎板间开窗潜行减压术，效果较好且稳定，在随访期间未出现疗效下降现象。
　　本组病例均在长期保守治疗无效或症状、体征进行性加重的情况下进行了手术治疗，术后总的疗效较为满意。但由于随访时间不长，手术的远期疗效尚有待进一步观察。
　　【参考文献】
　　[1] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I，et al.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg (Am),1991，73(8)：1184.

　　[2] 贾连顺，杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志,2002，22(8)：509.