老年人行全髋关节表面置换术11例近期随访评价

　　 作者：王宇,王芳,韦葛堇1,陈伟义2,梅继文　　作者单位：1 解放军第303医院骨科 2 莆田市医院骨科　(吉林医药学院附属医院骨一科，吉林 吉林 132013)

　　【关键词】 髋关节成形术;表面置换

　　金属髋关节表面置换术与传统全髋关节置换术相比有以下优点：保持髋关节原有解剖形态从而降低股骨近端应力遮挡效应;保留了大量的股骨近端骨量便于日后翻修手术;金属对金属的设计和应用使假体表面更加耐磨;提高关节稳定性，降低脱位的发生率，并且保证了更大的关节活动范围〔1，2〕;术后可以进行跑步及重体力劳动等大量运动〔3〕。尽管老年患者行全髋关节表面置换术富有争议，但对生活质量和运动能力需求较高、身体情况较好的低龄老年患者仍是全髋关节表面置换术的适应证〔4〕。本研究即评价此人群行全髋关节表面置换术治疗髋关节疾病的近期疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2005年9月至2009年12月本院骨科7例老龄患者全髋关节表面置换术，另外4例在南方医科大学珠江医院接受手术。其中男8例，女3例，年龄60～65(平均62.2)岁。其中7例骨性关节炎：5例特发性，2例因髋臼发育不良而继发;3例股骨头坏死：2例股骨颈骨折术后;1例类风湿关节炎。所有患者均因髋关节疼痛伴活动受限，日常生活和工作受到严重影响，均为单侧置换，术前排除了严重心脑血管等内科疾病。术前Harris评分26～58(平均34.9)分。
　　1.2 手术治疗

　　1.2.1 术前准备及患者选择

　　联合相关科室评价患者全身状况，术前行骨盆正位、髋关节侧位DR及双髋关节CT扫描，了解患髋骨质质量，观测髋臼发育情况，并使用模板测量股骨头颈的长度、直径、颈干角与前倾角大小。测量双下肢长度，以便术中尽量纠正，并于术前1天预防性应用抗生素。所选患者均为全身状况较好，股骨近端骨质质量较好，股骨头颈直径比>1.3，患肢短缩长度<1 cm，对生活质量和运动能力需求较高。所有病例均采用由捷迈公司提供的DURON系统假体，为金属对金属关节表面，髋臼为生物型，股骨头为骨水泥型。本组病例假体规格为髋臼46～54 mm，股骨头40～48 mm，假体柄长度59～65 mm。术前同时备常规全髋关节置换假体及器械。
　　1.2.2 术中操作

　　①全麻或硬膜外麻醉后患者取侧卧位，采用后外侧切口，切开显露过程中注意保护股外侧支持带的血液供应，暴露患髋，切除髋臼后缘增生骨赘，将股骨头脱出。测量股骨头、颈直径，先确定股骨头假体的型号，然后确定与股骨头大小相对应的髋臼假体。②清理股骨头病变组织，股骨颈前侧的骨赘不做过多清理。沿股骨颈安放导引器，夹紧股骨颈，按颈干角140°左右自股骨头向股骨颈方向在导引器导引下打入1 枚导针，撤去导引器，装上测试器调整导针以确定其在中轴，以免对股骨颈形成切割。然后沿导针方向用空心钻钻孔，钻孔深度至少比股骨头假体中心柄长1 cm。拔出导针及空心钻，插入一粗导杆。沿导杆方向用一与股骨颈直径相同的桶状锉磨削股骨头至头颈交界处。拔去导杆，选取与股骨颈直径相同的股骨头截骨导向器套在已磨削的股骨头上以确定保留股骨头的高度，用摆锯截除股骨头多余部分。再插入导杆，套上锥形锉磨削股骨头，使股骨头形成一斜角圆柱形，其表面为血供正常骨质。细钻头在股骨头表面均匀钻数个小孔，深达松质骨层，以加强骨水泥的锚固作用，套上试模再次确定股骨表面假体的型号。③充分暴露髋臼，清除髋臼内软组织，暴露臼底。按正常髋臼方向由小到大选择髋臼锉磨削髋臼，一般直至与所选定的髋臼假体型号相对应的双号髋臼挫，但考虑为老年患者，本组中多终采用比髋臼假体小1 mm的单号髋臼挫。用试模测试髋臼大小后，冲洗干净，按正常外倾角及前倾角方向置入髋臼假体。④冲洗，清理股骨头表面的骨碎屑、凝血块和髓内脂肪。擦干后调制骨水泥至拉丝期，置于股骨头表面和股骨头假体的内面。将假体中轴柄插入股骨颈中心轴骨孔内，尽量使假体下缘位于股骨头颈交界处。刮除溢出的骨水泥，持续加压至骨水泥干固。去除多余骨水泥，将股骨头纳入髋臼。检查是否有髋关节活动异常及脱位风险，放置引流，逐层缝合。
　　1.2.3 术后处理

　　术后常规抗炎、抗凝治疗。患肢保持外展15°～20°，并置于中立位或稍外旋位，可行“T”型鞋外固定。根据引流量于术后24～48 h拔除引流管。术后第1天嘱患者主动用力屈伸足趾,作股四头肌和腘绳肌等长收缩练习,术后5～7 d在医生指导下扶双拐患侧不负重下地，1～2个月逐步负重练习后至弃拐正常行走，恢复正常生活，包括散步、独自上下楼梯、自行下蹲起立及日常家务。关节活动范围不做特殊限制，通过功能锻炼逐步恢复正常活动范围。3个月后基本恢复此类人群所预期的运动强度，如骑自行车、跳舞、跑步、户外、甚至重体力劳动。
　　1.3 随访与评价标准
　　定期对所有患者行髋关节Harris评分及影像学检查，术后1、3、6、12个月及其后每半年一次，按 Harris评分标准对髋关节功能进行综合评分:90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。Harris评分>80分定为成功， <80分定为失败。对比各阶段影像学结果评价有无髋臼假体移位、骨盆倾斜、假体松动、股骨颈骨折及骨化性肌炎的发生。所纳入结果均以末次随访为准。
　　1.4 结果

　　随访时间6～54(平均28)个月，所有患者髋关节疼痛症状消失或明显好转，活动显著改善。术后患者切口均一期愈合，无神经血管损伤，假体松动、脱位，切口感染，下肢深静脉血栓形成，骨溶解、吸收，股骨颈骨折等并发症发生。随访时平均Harris评分93.1(86～98)分，其中优9例，良2例，优良率和成功率均为。
　　2 讨 论
　　全髋关节表面置换术适用人群还有争议〔5〕。在Back〔6〕的大宗患者报道中，230例患者中60岁以上者为57人,大为82岁。尽管年龄不是其禁忌证，但仍是其术后并发症发生的重要相关因素。全髋关节表面置换术早期翻修率与患者年龄呈正相关，这是因为随着年龄的增长,骨骼质量逐渐下降,从而导致不能提供良好的承载能力及较大的固定面积,使股骨颈骨折、假体松动等术后并发症的风险增大，所以需要选择股骨近端骨骼质量好，没有明显骨质疏松的患者。同时如为女性患者更需谨慎选择，Shimmin等〔7〕的研究反映全髋关节表面置换术后股骨颈骨折发生率女性为男性的两倍。而对于肥胖患者一般骨质条件相对较好，但也要考虑到术野暴露困难，可能会影响术中股骨头的打磨和髋臼的植入终影响手术效果。此外，严重的股骨头坏死打磨后的股骨头骨质条件较差、手术可能造成股骨头血供障碍、骨水泥的热破坏等因素,均使残余股骨头缺血性坏死的风险增高;对于髋臼发育不良，全髋关节表面置换则主要适用于轻、中度且患肢短缩长度<1 cm的患者，既可以避免髋臼假体压配固定不佳，又能适应此术式纠正肢体短缩幅度小的特点;后强调尽可能选择股骨头颈直径比例大的病例,这样可以避免造成股骨颈切迹，在预防术后因骨质疏松和术中切迹引起的股骨颈骨折方面起着重要作用〔8〕。此外,股骨近端畸形、股骨近端内固定存留等情形都会很大程度增加传统全髋关节置换术的难度,因而在这些情况下选择全髋关节表面置换术是较为明智的决定。
　　此外，精细的术中操作是手术成功的根本保障。术中暴露时仅清除髋臼周围影响股骨头脱出的骨赘和软骨，清除过多会影响髋臼假体的稳定;髋臼假体的植入需按照正常的前倾角;在打磨股骨头时注意沿着导杆的方向前进,应避免过度用力,力量过猛可损伤股骨颈皮质，股骨头假体边缘与股骨颈皮质骨的切痕可发生股骨颈骨折;同时注意保护臀中肌止点，减少对于股骨颈部软组织的破坏,以大限度地保护股骨头血供,从而避免发生股骨头缺血性坏死;股骨假体轻度外翻植入可减轻股骨颈和股骨头的外侧剪切力,可以保持正常应力传导从而降低股骨颈骨折发生率。Amstutz〔9〕特别提到假体的轻度外翻,构成接近于140°的颈干角才是预防股骨颈骨折发生的关键，本文也证实这一点。
　　【参考文献】
　　[1]朱振安.髋关节表面置换术的现状与展望〔J〕.中华外科杂志，2007;45 (16)：11002.

　　[2] 张先龙，叶庭均，曾炳芳.髋关节表面置换技术新进展〔J〕.中华外科杂志，2005;43 (20)：13557.

　　[3] Naal FD，Maffiuletti NA，Munzinger U,et al.Sports after hip resurfacing arthroplasty〔J〕.Am J Sports Med，2007;35 ( 5 ):70511.

　　[4] 杨述化，许伟华，叶树楠，等.全髋关节表面置换术的近期疗效观察〔J〕.中国矫形外科杂志，2009;17(19)：14524.

　　[5] Nunley RA,Della Valle CJ,Barrack RL.Is patient selection important for hip resurfacing〔J〕? Clin Orthop Relat Res,2009;467(1):5665.

　　[6] Back DL,Dalziel R,Young D,et al.Early results of primary Birmingham hip resurfacings〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2005;87(3):3249.

　　[7]Shimmin AJ,Back D.Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing:a national review of 50 cases〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2005;87 (4):4634.

　　[8] 陈伟义,李 奇,林荔军.金属对金属髋关节表面置换术的早期临床疗效及其并发症〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2009;3(1)：524.

　　[9] Amstutz HC,Campbell PA,Le Duff MJ.Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty of the hip〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2004;86A(1):18747.