老年股骨颈骨折治疗方法的探讨

　　 作者：王象腾 作者单位：山东省广饶县中医院,257300

　　【摘要】目的 探讨老年股骨颈骨折的治疗方法及佳适应证。方法 将54例老年股骨颈骨折分为外固定组、空心螺纹钉治疗组、人工关节治疗组，其中外固定组11例，空心螺纹钉组31例、人工关节组12例。结果 随访3个月～5年，外固定组优良率84.6%，空心螺纹钉组90.3%，人工关节组91.7%。结论 严格掌握各自的适应证，是提高治疗优良率的关键。要根据患者的年龄、骨折部位、移位程度合理地选择治疗方法。并加强围术期的治疗，减少并发症，提高老年人的生活质量。
　　【关键词】老年人,股骨颈骨折,内固定,人工关节,外固定
　　股骨颈骨折大多数是由外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。因此，多发生于老年人，其移位骨折难以获得满意的复位和固定，易发生不愈合，并且常出现股骨头缺血坏死，老年易发生严重的全身并发症[1]。由于老年人体质和年龄的差异，骨折部位及移位程度的不同，治疗方法也有所不同。合理地选择治疗方法，是提高治疗优良率的关键。据报道，65岁以上的股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意[2]。我院从 2003年9月～2008年12月对54例股骨颈骨折患者选择三种不同方法治疗，效果满意。现将治疗方法及疗效分析报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组54例中男41例，女13例;年龄63～85岁，平均70.5岁。受伤原因:摔伤41例，交通损伤11例，其他伤2例。合并疾病:糖尿病5例，高血压8例，心脏病3例，呼吸系统疾病6例，合并桡骨远端骨折6例。
　　1.2 分型 按Garden分型[3]：Ⅰ、Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例;按骨折部位分型:头下型7例，颈中型19例，基底型28例。髋人字树脂石膏外固定11 例(Ⅰ型8例，Ⅱ型3例);AO空心加压螺纹钉固定31例(Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例);全髋人工关节置换12例(Ⅲ型6例，Ⅳ型6例)。
　　1.3 治疗方法 (1)髋人字树脂石膏外固定，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除。练习扶双拐下地活动。(2)AO空心加压螺纹钉内固定术[3]:硬膜外麻醉后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，C臂X线机透视证实复位后，于患髋外侧大转子下方2cm处做一4cm长的纵向切口，显露股骨大转子下骨皮质，紧贴股骨颈前侧，于股骨颈平行，向股骨头内插入根导针。将平行导向器斜面贴靠于股骨大粗隆外侧，通过中心孔向股骨头内钻入第二根导针，进针方向平行于根导针，经C臂X线机透视证实导针位于股骨头、颈中心后，拔出导针。通过平行导向器边缘三个孔分别钻入3根导针，经C臂X线机透视证实导针位置适当，且位于股骨头软骨面下方，即拔出第二根导针，完成导针定位。沿导针拧入3枚长度合适的直径6.5mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨面下0.5～1cm，拔出导针，缝合切口。术后第三天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经拍片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。(3)全髋人工关节置换术[4]:采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取髋关节后外侧手术入路，患者取健侧卧位;切口长约 15～18cm，切开皮肤、皮下筋膜，切口上端顺臀大肌纤维分开，下端沿髂胫束纤维方向切开，显露大转子，切断髋关节外旋肌群，显露髋关节上、后、下方关节囊，将关节囊T形切开，屈曲内旋髋关节，使髋关节脱位，将股骨头取出，于小转子上1.5cm截骨，截骨平面与垂直股骨颈纵轴的横断面相交成45°，用髓腔锉扩大髓腔，使髓腔冠状面前倾15°，试装根据术前X线片测量结果选择的假体至合适。用髋臼銼除去髋臼软骨，放入术前选择好的髋臼假体试装合适，再放入骨水泥及髋臼假体，调整假体的倾斜角和前倾角，一般倾斜角以30°～50°，前倾角以5°～10°为宜。再放入聚乙烯内衬;将骨水泥填入股骨髓腔的同时植入股骨头假体保持前倾角复位，冲洗术野，放置胶管负压引流，逐层缝合。术后患者双膝之间放15～20cm厚的海绵垫子并固定双膝，以防假体脱位;术后第三天在医生和康复师的保护下带双膝固定肢具下床行走5～10米，以增强病人康复的信心并预防下肢静脉血栓的形成;半月内病人可以在康复师的指导下行走500 米。经摄片证实假体位置良好后方可出院。
　　2 结果

　　2.1 疗效评定标准 Harriss标准[5]是目前国内常用的评分，内容主要包括疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分四个方面，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。随访时间3个月～5年，平均2.25年。
　　2.2 治疗结果 外固定治疗组平均住院时间42天。O空心加压螺纹钉内固定组平均住院时间36天。全髋人工关节置换组平均住院时间31天。外固定治疗组:优10例，良1 例。优良率为84.6%。AO空心加压螺纹钉内固定组:优:21例，良：7例，可：1例，差：2例。优良率为90.3%。全髋人工关节置换组：优10例，良2例，差：1例。优良率为91.7%。
　　3 讨论

　　3.1 关于髋人字石膏外固定治疗 适应证:GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折。因受石膏外固定的限制，且患者多有不适，不便护理。由于很多患者不能耐受长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GardenⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。
　　3.2 关于AO空心螺纹钉内固定 该手术切口小，创伤小，失血少，操作简单，费用低，住院时间短，不损伤股骨头残存血供[3]。采用三枚AO空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼，大限度改善髋、膝关节功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者[6]。
　　3.3 关于全髋人工关节置换，全髋人工关节置换术主要适用于65岁以上患者，随着人工关节置换技术的逐渐普及和提高，人工关节置换的手术指征也被放宽，尤其在年龄方面。随着人口老龄化，许多老年人需要手术治疗。对老年股骨颈囊内骨折患者，全髋人工关节置换术虽然创伤较大、操作复杂，但具有术后可早期活动、早期下床活动的优点，高龄本身并非手术禁忌证，手术效果不好除与年龄有关外，与伴随的其他疾病关系更大。本组手术大年龄为85岁，全髋人工关节置换术在股骨颈骨折的治疗中有一定的应用价值，术后立即可以恢复其功能，但创伤相对内固定来讲较大，费用昂贵。但晚期并发症较少，远期治疗效果肯定，却仍不能普遍被患者接受。我们一般选择70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者进行全髋置换。
　　3.4 合理选择治疗方法 在临床工作中严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。髋人字石膏外固定治疗适应于GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。AO空心螺纹钉内固定适应于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。全髋人工关节置换适用于严重移位的头下型和颈中型骨折。GardenⅠ、Ⅱ型骨折在外固定过程中由于患者的不配合，可变成错位型骨折，因此我们认为，对所有GardenⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用创伤小的空心螺纹钉内固定。根据本组治疗结果可以看出，空心螺纹钉内固定组与全髋人工关节置换组的优良率相差不大，但是有一前提，就是各自严格选择了各自的适应证。不能用空心螺纹钉内固定手术替代假体置换术，反之，也不能用假体置换术替代空心螺纹钉内固定。不能因为空心螺纹钉有一定的并发症发生率，而将其他更多的本应通过内固定治疗的患者，均切除股骨头进行人工关节置换，过分扩大假体的使用范围，也不能因为人工关节置换术可能有一些严重的并发症而拒绝使用，使本不适宜于内固定的病例，因为使用内固定而招致不良后果。所以对于老年股骨颈骨折的治疗，要根据患者的年龄、健康状况以及骨折部位、移位程度的不同而具体选择不同的治疗方法。
　　3.5 并发症的防治 老年股骨颈骨折的患者常合并多系统疾病，对择期手术而言，系统检查和治疗是非常必要的，可明显降低手术、麻醉中的心血管反应，提高患者手术耐受力，降低手术、麻醉风险，减少术后并发症的发生[7，8]。老年患者的高凝血状态、高血压、糖尿病、瓣膜病、冠心病、左心房扩大、栓塞史等均为栓塞的危险因素，在行人工关节置换术时，因扩髓腔、植入器械，易造成肺栓塞[9]。因此，必须保护呼吸、循环系统稳定，以利于生命的抢救。吸-静复合全身麻醉者术后苏醒拔管，减少术后并发症。人工关节置换术后并发感染，是严重的并发症之一，也是造成手术失败的重要因素。一般在术前1天、麻醉诱导期、术后5天使用抗生素静脉滴注，可用第2代头孢菌素作为预防用药。术中在无菌状态下进行，操作规范。本组患者均未出现急慢性感染症状。并且本组病人术后早期下床活动，预防了深静脉血栓的形成，给患者增强了康复的信心，缩短了住院时间。
　　4 小结

　　股骨颈骨折的手术方法应结合患者的年龄、健康状况、骨折移位程度等综合考虑，据研究[10]发现，加压螺纹钉固定与人工关节置换比较，两者并发症发生率、再手术率、远期功能评分均无统计学差异。但下床时间，人工关节置换组较加压螺纹钉固定短;而手术时间短、创伤小、失血小、操作简单、费用低，较人工关节置换优越得多。我们认为加压螺纹钉固定应作为治疗老年股骨颈骨折的方法。而对有移位的头下型骨折的高龄患者可考虑人工关节置换术。所以对于老年股骨颈骨折的治疗，应积极进行手术治疗，术前充分准备，要根据患者的年龄、健康状况以及骨折部位、移位程度的不同而具体选择不同的治疗方法。并加强围术期的治疗，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。
　　【参考文献】
　　[1]陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社，2005，982.

　　[2]Cronell CN.Management of fracture in patients with osteoporosis.Orthopaedic Clinics of North America，1990，21(1):125-141.

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　　[4]吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社，1999，73- 81.

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　　[6]刘子山，刘旭光，龚洪国，等.股骨颈骨折两种治疗方法的比较.中国骨伤，2003，16(5):257.

　　[7]杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社，2002，819-834.

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　　[9]郭政.老年麻醉学与疼痛治疗学.济南:山东科学技术出版社，2002，118，221-225.

　　[10]戴尅戎，董凡，王以友.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志，1995，15(3):133.