45例不稳定性骨盆骨折的内固定治疗

　　作者：太光乔　　作者单位：陆良县人民医院外四科,655600

　　[摘要]目的探讨内固定手术治疗不稳定性骨盆骨折的效果。方法45例不稳定性骨盆骨折根据Tile分型，B1 7例，B2 12例，C1 18例，C2 8例，采用骨盆复位内固定术，对骨盆以及髋臼骨折复位固定，恢复稳定骨盆前后环的解剖结构。结果术后平均随访22.6个月。按Mears术后影像评定标准：解剖复位34例，复位满意9例，复位不满意2例。根据Majeed的疗效分级评定标准，优良率为93.34%。结论内固定手术可以有效恢复骨盆的稳定性，是治疗不稳定性骨盆骨折的有效方法。手术时机的选择、根据骨折类型选择相适应的入路及方式，对提高疗效有明显影响。
　　[关键词] 骨盆,骨折,内固定
　　高能量所致的骨盆骨折多不稳定，传统保守治疗如牵引、骨盆悬吊，石膏固定等方法致残率高仍达50%～60%[1]。手术内固定可大限度地复位固定骨折，恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能，对提高疗效和改善后期功能状况起到积极作用。本院2006年12月～2009年12月治疗骨盆骨折其中内固定治疗45例，均取得满意疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我院2006年12月～2009年12月采用内固定治疗骨盆骨折45例，其中男31例，女14例，平均年龄34.6(8～72)岁。其中交通伤27例，坠落伤10例，压砸伤6例，其他2例。合并伤包括：休克14例，神经损伤4例，颅脑损伤1例，腹腔脏器损伤4例，多发性骨折5例。根据Tile分型标准，B型(旋转不稳定，但垂直稳定)19例，其中B1型(开放损伤)7例，B2型(侧方挤压)12例;C型(旋转合并垂直不稳定)26例，其中Cl型(单侧损伤)18例，C2型(两侧损伤，一侧旋转不稳定，另一侧旋转加重垂直不稳定)8例。
　　1.2 治疗方法 对于休克患者予抗休克治疗，一般情况稳定后再行手术。对有垂直方向移位C型损伤，先行股骨髁上牵引，待纵向复位后6～7d再行手术。在气管插管全麻或连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位。依据骨折类型的不同决定前路或者后路手术途径。(1)B型和部分C1型骨折采用前路手术方法：单纯耻骨联合分离采用Pfannenstiel切口(耻骨联合上横切口)，暴露耻骨及联合部，注意保护好腹股沟管内组织，用单钢板或双钢板固定耻骨联合;如为耻骨支升部骨折或髋臼骨折可采用髂腹股沟切口入路，保护好股动静脉及神经，用尖式复位钳或螺钉复位钳复位，可用重建钢板或拉力螺钉固定，术后用1～2根负压引流。后路骶髂关节复合体损伤在前路术后同期或延期经皮空心钉在C臂X线机或CT引导下复位后，先用导针固定，位置适当后旋入空心螺钉，术中应注意不要伤及骶神经根。(2)对骶髂关节脱位或其周围骨折C1型骨折采用后路手术：患者平俯卧位，切口自髂后上棘远端外侧2横指处，直向近端，剥离臀大肌在后方髂嵴上的止点，显露骶骨及骶髂关节，复位后用拉力螺钉固定。或采用骶骨后正中纵行切口，在筋膜上向两侧作锐性分离，剥离髂后上棘及周围骨膜，充分显露髂后上棘，将2块合适长度两端各有2孔贴在髂后上棘上的直形重建钢板，并排扣在左右髂后上棘上，钢板的两端分别用2枚松质骨螺钉固定。(3)骨折、脱位的C2型骨折采用前后骨盆联合内固定：采用术中闭合复位、后方经皮拉力螺钉内固定骶髋关节脱位，再前方入路钛合金异型重建钢板螺钉内固定。
　　1.3 临床效果评定 Mears术后影像评定标准[2]：解剖复位，骨折在骨盆前后位、入口位及出口位X线片上均无残存移位;复位满意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均小于10mm，在任何平面上的旋转畸形均小于15°;复位不满意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均大于10mm，在任何平面上的旋转畸形均大于15°。采用Majeed疗效评价标准对患者疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指标进行评估，>85分为满意，70～85分为良好，55～69分为一般，<55分为差。
　　2 结果

　　本组45例术后均得到随访，时间6个月～3年(平均22.6个月)，Mears术后影像评定标准：解剖复位34例，复位满意9例，复位不满意2例。Majeed疗效评价：满意24例，良好18例，一般2例，差1例，优良率为93.34%。
　　3 讨论

　　骨盆骨结构的损伤或韧带结构的损伤后骨盆环的稳定性遭到破坏，内固定手术便于骨盆骨折解剖复位，维持良好的骨盆稳定性，手术后患者无需骨牵引，可早期功能锻炼，有利于减少并发症，更有利于多发伤的治疗。骨盆骨折前后环同期内固定可恢复近似正常骨盆的稳定性，国外学者研究发现对骨盆不稳定损伤，手术治疗的满意率为96%。生物力学研究表明，骨盆后环在骨盆的力学稳定中占主要作用，因此大限度恢复后环结构的连续性和稳定性是外科治疗的主要目的，在评估骨盆骨折的稳定性时，应注重对骨盆后环稳定性的判断。对不稳定性骨盆骨折，只要条件允许，前环、后环要尽量予以固定[3]。骨盆骨折内固定指征为①垂直不稳定性骨折;②合并髋臼骨折;③外固定后残存移位;④韧带损伤导致骨盆不稳定;⑤闭合复位失败;⑥无会阴污染的开放性后部损伤，移位>1cm者或耻骨移位合并骨盆后侧失稳，患肢短缩>1.5cm者可采取手术治疗;⑦耻骨联合孤立性分离>2.5cm者。
　　骨盆骨折多为高能量创伤所致，常伴有其他部位或脏器的损伤，患者一般情况较差。早期内固定手术并发症较高，主要为感染和脏器功能衰竭。理想的手术时机是待患者全身情况稳定后进行，尽可能在伤后5～7d内，此时骨折处出血已经停止，而影响骨折复位的瘢痕组织及骨痂尚未形成，通过牵引治疗使骨折移位部分或全部纠正后再行内固定手术，容易达到高质量的复位。但是过迟手术，骨折处骨痂以及软组织挛缩，会极大影响骨折复位，一般不要超过3周以上，否则手术的难度大大增加。本组大部分病例在保守治疗1～2周后而采取手术治疗，Majeed疗效评价优良率为93.34%。研究表明，骨盆骨折选择合适时机手术内固定可减少输血量，降低并发症和病死率，改善预后[4]。
　　良好的手术入路能使手术显露充分，减小手术所带来的不必要的创伤，使骨折获得满意复位。手术入路目前主要有前后入路。Tile B型骨折一般都采用前路，采用髂腹股沟切口或耻骨联合上横切口，固定耻骨及耻骨联合。有骶髂关节移位者，改变体位再行后路骶髂关节复位固定，切开或经皮空心拉力钉固定骶髂关节。另外还有延长的髂腹股沟切口，依次同时行骶髂关节、髂骨、耻骨支和耻骨联合的复位固定。对于骨盆后方结构损伤的Tile C型骨折，目前常用的手术方式有骶前髂骨钢板内固定术、骶骨棒内固定术和拉力螺钉内固定术。经前路显露骶前髂骨钢板内固定术，骶髂关节显露良好，能在直视下复位，但易损伤L5神经根或臀上动脉，骶骨侧只能固定1枚螺钉，其抗应力作用差，难以达到坚强固定，不能早期负重。骶骨棒内固定术简单、创伤小，但只适用于单侧骶髂关节脱位，另外，要求双侧髂后嵴完好，且不能过度加压，否则可能损伤骶神经。而骶髂拉力螺钉内固定符合骨盆的生物力学特点，它的固定效果可靠，在骶髂关节间加压，负重时骨盆后环所承受的垂直剪切力可被进入骶骨的有效长度的螺钉所对抗。
　　术后患者应卧床休息，行后侧入路内固定者注意切口要避免污染，术后应及时复查血常规及生化指标，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，预防术后休克、脂肪栓塞等情况;术后早期应鼓励患者进行下肢肌肉的静力性收缩锻炼，多翻身以改善局部血运;3个月内避免患肢负重行走，以防股骨头坏死;卧床阶段进行双髋、膝关节周围肌肉等长收缩训练、踝关节的主动伸屈活动，逐渐过渡髋膝关节的主动活动、抗阻肌力训练等。
　　综上所述，不稳性骨盆骨折手术治疗目的在于矫正畸形，早期活动，预防晚期骨不连和骨盆不稳，减少病残率的发生。把握手术时机、根据骨盆骨折类型进行相应的内固定治疗是取得良好疗效的关键。
　　【参考文献】
　　[l] 刘沂.骨盆与髋臼骨折[M].上海:上海科学技术出版社,2004:85-118.

　　[2] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indication of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(407):173-186.

　　[3] 王亮,李付彬,甄相周,等.不稳定性骨盆骨折的治疗策略[J].山东医药,2008,48(6):44-45.

　　[4] 臧明,王劲,卢国斌,等.38例不稳定性骨盆骨折手术治疗体会[J].医学临床研究,2006,23(5):781-783.