多元方法治疗Pilon骨折(附90例报告)

　　作者：邵华荣[1],邵进[2]　　作者单位：1.山西省左权县人民医院,032600;2.上海伤骨科研究所,上海市瑞金医院,200025

　　[摘要]目的探讨不同类型Pilon骨折的治疗方法。方法90例Pilon骨折患者，根据软组织损伤程度以及骨折类型选择多种方法治疗。其中15例采用管型石膏外固定，5例急诊坚强内固定，14例跟骨牵引延迟手术坚强内固定，21例有限内固定加石膏托，35例采用有限内固定+外固定架。结果 骨延迟愈合3例，无不愈合。皮肤软组织坏死缺损1例，二次皮瓣移植。随访1～7年，踝关节功能按AOFAS评分优65例、良15例、可6例、差4例，优良率88.9%。结论 Pilon骨折应根据损伤程度、分类的不同分别采取不同的治疗策略，处理时应筋骨并重，特别注意高能量损伤软组织保护和处理，处理得当可获事半功倍之效果。
　　[关键词] Pilon骨折;踝关节;骨折;多元方法

　　2000年3月以来，作者采用不同手术治疗Pilon骨折90例，效果良好，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组男65例、女25例，平均年龄35.5岁。闭合性骨折58例，开放性骨折32例。骨折Ruedi-Allgower分型[1]，I型17例，Ⅱ型43例，Ⅲ型30例。软组织Tscherne-Gotzen分型[2]：闭合骨折：I～Ⅱ度22例，Ⅱ度34例，Ⅲ度2例。开放骨折：I度10例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。根据皮肤软组织损伤分度及骨折类型选择不同方法治疗。其中15例采用管型石膏外固定(A组)，5例急诊坚强内固定(B组)，14例跟骨牵引延迟手术坚强内固定(C组)，21例有限内固定加石膏托(D组)，35例采用有限内固定+外固定架(E组)。
　　1.2 治疗方法 A组为I型骨折或拒绝手术Ⅱ型骨折治疗的患者，给予手法整复、管型石膏外固定治疗。B组为就诊及时软组织损伤I～Ⅱ度的闭合或I度开放Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，8h内行切开复位、内固定。C组软组合织损伤Ⅲ度，跟骨牵引2～3周，软组织肿胀消退后，行内固定术。C、E组，合并严重(Ⅲ度闭合或Ⅱ～Ⅲ度开放)开放性软组织伤，清创术中，在C臂X线透视下牵引复位，经皮或切小口复位克氏针或简单1～2枚拉力螺钉固定后，加石膏或外固定架固定。B、C组按照AO的四步标准技术采用钢板、多枚松质骨螺钉、克氏针或张力带钢丝进行固定，包括①固定腓骨;②固定及重建胫骨干骺端及关节面;③对Ⅲ型严重骨折，干骺端植骨;④重新连接骨与干骺端。另外后续治疗包括抬高患肢，严密观察末梢血运、开放伤常规肌注破伤风抗毒素、应用抗生素、早期指导功能锻炼等。
　　2 结果

　　骨延迟愈合3例，无不愈合。皮肤软组织坏死缺损1例，二次皮瓣移植。随访1～7年，踝关节功能按照美国骨科协会足踝外科分会(American Orthopaedics Foot and Ankle Society，AOFAS)评分标准[3]，优65例、良15例、可6例、差4例，优良率88.9%。
　　3 讨论

　　小腿远端至踝关节的软组织以肌腱、韧带为主，皮下组织菲薄，皮肤延展性差，易损伤难愈合，这些决定了这一部位骨折的特殊性，而Pilon骨折是较强暴力引起的骨折，虽然骨折涉及踝关节且常呈粉碎状而处理棘手，但治疗难度不在其骨折本身，而在于软组织损伤程度准确把握和正确处理。在遵从骨折一般处理原则，注重胫骨踝关节面复位同时，要特别重视软组织保护和处理。面对多种方法的选择，首先要严格掌握每种方法适应证，其次准确把握不同方法应用指征、处理时机。本组Ⅱ度以上开放性骨折患者全部行急诊手术，清创后分别行有限内固定加石膏托或外固定架固定。对于I～Ⅱ型闭合性骨折，经过手法整复关节面骨折台阶<1mm，管型石膏固定便可满足要求(本组15例)。骨折后3h内肿胀是血肿而非水肿引起[4]，对I～Ⅱ度软组织损伤闭合骨折或I度软组织伤开放骨折，在软组织水肿前Ⅰ期牢固内固定，可减少后续水肿因素(本组5例)。对Ⅲ度软组织损伤开放骨折或伴严重水肿、皮肤水泡，应筋骨并重分步处理，首先保护皮肤软组织，行跟骨牵引，保持骨折基本复位稳定，2～3周后水肿消退，软组织挫裂伤基本愈合后，再行骨折复位固定方是上策，本组处理14例，效果满意。另外，高能量复杂Pilon骨折应采用有限暴露、微创固定即BO原则，单独采用或结合有限内固定策略[5]。复杂骨折特别开放骨折，行有限内固定加外固定，可实现关节内骨折解剖复位内固定，减少软组织剥离，有利于保护软组织及术后进一步的处理，本组35例采用有限固定加外固定架。
　　【参考文献】
　　[1] Rnedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

　　[2] Tscherne H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

　　[3] Kitaoka HB,Alexander U,Adelaar RS,et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfot,hallux.and lesser toes[J].Fot Ankle Int,l994,15:349-353.

　　[4] 龙奎元,孙磊,张殿英.手术治疗踝关节骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):479-480.

　　[5] 白玉,李兴华,卢中道.钉板内固定结合AO外固定架治疗复杂Pilon骨折[J].中国骨伤,2007,20(4):279-280.