高血压脑出血术后死亡原因分析及防治

　 　作者：赖跃平,陈建松,詹梦雄 作者单位：福建医科大学教学医院 福建省福州市第二医院神经外科,福建福州,350001

　　【摘要】目的 探讨高血压脑出血术后死亡原因。方法 回顾性分析我院2003年1月-2010年12月间63例高血压脑出血术后死亡病例。结果 死于脑疝25例(39.7%)，并发症18例(28.6%)，恶性脑肿胀11例(17.4%)，脑血肿残腔再出血9例(14.3%)。结论 脑疝、恶性脑肿胀及脑血肿残腔再出血是高血压脑出血术后死亡的主要原因，各种并发症是术后死亡的危险因素。本文对此针对性提出相对的处理办法，以提高脑出血术后患者的生存率。
　　【关键词】高血压,脑出血,手术,死亡原因

　　高血压脑出血病情危重，手术治疗能够降低死亡率和致残率，但术后死亡亦较常见。我院从2003年1月-2010年12月，采用开颅直视下手术治疗高血压脑出血共184例，其中死亡63例(34.2%)。现对其死亡原因进行回顾性分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料 63例中，男性44例，女性19例，年龄48-74岁。
　　1.2临床表现 既往均有明确的高血压病史，并明显血压增高，部分呼吸、心率改变。双侧瞳孔散大9例，瞳孔不等大14例。术前中深度昏迷26例(GCS8分以下)，浅昏迷29例(GCS9-10分)，嗜睡8例。
　　1.3出血部位 皮质下出血7例，外囊出血12例，内囊出血36例，丘脑出血6例，单纯脑室内出血2例(并脑室铸型)。
　　1.4出血量 按多田氏公式计算，血肿量35-80mL，平均54.5mL，其中35-60mL25例，61-80mL38例。
　　2 结果

　　死于脑疝25例(39.7%)，死于并发症18例(28.6%)，其中肺部感染5例，多脏器功能衰竭4例，肾功能衰竭3例，消化道出血3例，心功能衰竭2例，体液代谢紊乱1例。死于恶性脑肿胀11例(17.4%)，脑血肿残腔再出血9例(14.3%)。
　　3 讨论

　　3.1脑疝 脑疝是因为脑内血肿形成，压迫脑组织，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位。若脑干受压历时较长可使脑干实质内的血管牵拉受压，特别是基底动脉的各穿通支可被拉断，引起脑干内出血、软化，尤其是脑干内重要生命中枢和细胞，此种损害是不可逆转的，可引起患者的死亡[1]。本组25例(39.7%)死于脑疝，术前均已形成脑疝且历时均超过1.5h，多在一周内死亡。术后脑疝较难恢复，可见早期及超早期手术是挽救患者生命的良机。对病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持的病人，不考虑手术治疗。深昏迷，双瞳孔散大者，尽可能在半小时内减压。对于一侧瞳孔散大，另一侧瞳孔对光反射尚存在，经积极手术可望存活。
　　3.2并发症 与以下因素有关：①下丘脑和脑干功能障碍：急性脑水肿，高颅压、中线移位或病灶直接损害下丘脑植物神经中枢，引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱，使应激反应增强，大量儿茶酚胺释放入血，导致不良影响，如心肌损伤、神经源性肺水肿和上消化道出血。②原发病症：高血压脑出血大多为老年患者，重要脏器的功能减退及基础疾病存在。③继发感染：老年人免疫功能低下，易合并感染，严重感染不能控制至全身毒性反应，继而发生多脏器功能衰竭。④医源性因素：长期使用抗生素造成二重感染，快速补液或使用脱水药，导致电解质紊乱及酸碱失衡，加重心衰，肾功能衰竭。本组并发症18例(28.6%)，其中肺部感染5例，多脏器功能衰竭4例，肾功能衰竭3例，消化道出血3例，心功能衰竭2例，体液代谢紊乱1例。对于多脏器功能衰竭，由于预后差，缺乏治疗，一旦发生，病情迅速恶化，因此积极治疗原发病避免诱发因素，是防止的关键。术后对易发脏器进行功能监测，包括密切观察和记录生命体征变化，常规进行血生化和血气分析，动态监测肝、肾、心功能等，对高发器官如呼吸、消化、循环等进行重点保护。对于肺部感染，应加强呼吸道管理，对有昏迷、咳嗽反射差，且呼吸困难者及早作气管切开术，以维持呼吸道通畅，对血氧饱和度低于92%的患者及早使用呼吸机辅助呼吸，术后应积极地抗感染治疗，并加强全身支持治疗。对于肾功能衰竭，选用适当的脱水剂，甘露醇用量不宜过大，时间不宜过长，控制液体入量，并注意监测肾功能。对于消化道出血，一般认为脑出血患者在应急状态下过度的交感反应致胃粘膜缺血后出现一个反跳的过度副交感神经兴奋，胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂所致应激性溃疡出血，首先采取保守治疗，停用激素，选用适当的止血剂及抗酸治疗。
　　3.3恶性脑肿胀 长期高血压患者多有脑血管痉挛，小动脉长期代偿性扩张丧失自我调节能力，手术麻醉后脑血管扩张，开颅清除血肿后，颅内压突然降低脑血管代偿性进一步扩张，致使过度灌注的血流突破毛细血管床，迫使血管扩张、崩裂，血浆及红细胞外渗，血管原性脑组织水肿及小血管广泛出血造成脑肿胀。本组11例(17.4%)死于恶性脑肿胀，其中术中发生7例，术后发生4例。术中及术后注意有关不利因素可降低恶性脑肿胀的发生。①麻醉药物及术中所用药物好为扩张脑血管较弱的药物;②术中在血压不下降的情况下切勿静脉快速灌注;③术中及术后控制高血压;④术中一旦出现恶性脑肿胀，首先适当降低血压，再切除部分脑组织，小心、止血并去骨瓣减压;⑤术后出现恶性脑肿胀可降血压、给脱水降颅压药物，并用冬眠疗法和亚低温疗法。
　　3.4脑血肿残腔再出血 造成再出血的原因有：①术前血压异常增高。②高血压脑出血急性期手术时，由于血压尚未稳定，扩张的血肿已将周围的血管牵张损伤、坏死甚至断裂。③当清除血肿突然减压后，原发出血血管及血肿周围损坏、断裂的血管同时出血，而止血时多采用电灼或明胶海绵压迫止血。术后由于呛咳、躁动等诱因，导致血压升高，极易诱发再出血。④出血后6h内手术者，再出血几率大[2]。⑤病前有酗酒、肝肾功能不全、凝血机制障碍或长期服用抗血小板聚集药物。本组9例(14.3%)死于脑血肿残腔再出血。可采取以下措施：①术前血压异常增高者，说明颅内压过高，应当先予甘露醇快速静滴，并适当应用降压药，可选用硝普钠、硫酸镁等，一般情况下控制在150-160/90-100mmHg以内较为理想[3];②烦躁不安导致血压波动者，适当应用镇静药物;③6h以内手术，则血肿对出血点的压迫止血作用减低，反而容易再出血，病情允许应避免此时手术;④及时检查凝血功能，针对性短期使用止血剂。
　　脑疝、恶性脑肿胀及脑血肿残腔再出血是高血压脑出血术后死亡的主要原因，肺部感染，多脏器功能衰竭，肾功能衰竭和消化道出血等并发症是术后死亡的危险因素。对致病人死亡的原发病、合并症及并发症早预防、早诊断和早治疗是降低其死亡率的关键。
　　【参考文献】
　　[1]涂通今.概述脑移位综合征及其外科处理[J].中华神经外科杂志，1994,10(5):296.

　　[2]向强，文亮，刘明华等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学，2003，(11)：773-774.

　　[3]瞿宏江，谭守文，胡文霞等.微创治疗脑出血的手术相关并发症及其防治[J].中国实用神经疾病杂志，2007,10(3)：59.