CT监视下YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗高血压脑叶出血患者的临床疗效

　　 作者：赵宪林,姜宏舟,刘国军,王庭忠　　作者单位：中国医科大学附属第四医院神经外科,辽宁 沈阳,110032

　　【摘要】 目的 探讨CT监视下YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗高血压脑叶出血的临床价值和疗效。方法 选择就诊于我院的60例高血压脑叶出血患者，在CT监测下应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺引流血肿，间断用尿激酶冲洗并引流出残留凝血块。评价标准：血肿体积减少量、平均手术时间、术前与术后GCS评分、临床疗效及远期随访。结果 术后GCS评分平均增加2.0分，血肿体积平均减少53.6%，平均手术时间13.3 min，1 w内死亡率0.33%。结论 CT监视下YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗高血压脑叶出血是一种简单快捷、定位准确、不用开颅和输血、安全有效的手术方式，但要注意手术适应证。
　　【关键词】 高血压脑叶出血;颅脑穿刺;CT;YL-1

　　高血压脑叶出血(HLCH)约占高血压脑出血的10%，如果合理救治，远期效果优于其他类型高血压脑出血。药物保守、外科干预(包括大脑开颅和颅脑穿刺)仍然是目前的主要治疗方法。尽早手术清除颅内血肿，解除脑组织压迫，降低颅内压是治疗的关键〔1，2〕。本文回顾性分析我院2007年10月至2011年10月CT监视下YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗高血压脑叶出血的疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组60例高血压脑叶出血患者，其中男39例，女21例;年龄36~73〔平均(57.8±6.3)〕岁。纳入标准：符合1995年颁布的第4届全国脑血管病会议制定的HICH诊断标准，头颅CT证实发病后均出现脑叶出血。采用多田氏公式ABC/2〔3〕计算血肿量，且为30~50 ml。出血部位：额叶33(R18/L15)例、颞叶16(R9/L7)例、顶枕叶11(R5/L6)例，其中破入脑室13例，占21.7%。病程(发病至手术前的时间)：2~72 h，平均时间20 h。1例术后再出血行二次颅脑穿刺手术。
　　1.2 方法

　　1.2.1 术前意识状态分级
　　根据出血后患者意识状况分级〔4〕：Ⅰ级0例，Ⅱ级31例，Ⅲ级23例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例;根据脑出血后格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分：轻型(13~15分)6例，中型(10~12分)46例，重型(6~9分)7例，超重型(5分以下)1例。
　　1.2.2 手术方法

　　在CT监视下应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行手术。术前在血肿同侧颞部局部备皮约10 cm×10 cm，大致标记2~4个点，并粘贴电极片作为标记点。常规行头颅CT扫描，在做定位片(Topogram)之后，开始逐层扫描头部横断面，并在计算机屏幕标记点和血肿关系的指导下，选择佳穿刺的体表位置、角度，以及靶点深度的预测。将患者头部向前推过CT检查线圈后，按标记提示体表位置，对预行穿刺的部位进行消毒，并使用利多卡因(2%)局部浸润麻醉，检测麻醉深度，起效后在电力驱动下将YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针以两侧外耳道连线中点方向进针，并依次穿刺头皮，颅骨以及硬膜，到达脑内靶点后，将钻芯从穿刺针中取出，留置硬性穿刺针通道。通过CT复查头部穿刺针位置，确定其位于血肿腔内，再用20 ml注射器轻轻抽吸血肿。抽吸量根据抽吸情况确定(一般占术前血肿量的30%~80%)，术毕固定引流管，并于尾端连接带有三通阀的一次性颅脑外引流器。可用同样方法多靶点穿刺，反复操作，直到满意为止。术中若疑有颅内继发性出血(见新鲜血液)，即向管内注入0.5‰去甲肾上腺素或注射用血凝酶(立芷雪)冰盐水冲洗止血。后复查头部CT，对血肿残留量以及有无出血情况进行确认，而后连接闭式引流袋，返回病房。CT室内操作时间大约10 min〔5〕。
　　1.2.3 术后处理

　　返回病房后用于引流和尿激酶冲洗，保持合适的颅内压。复查头颅CT，依据残余血肿量可给予血肿液化剂(2×104～5×104U/次)尿激酶,用2 ml生理盐水稀释，夹闭2 h后可进行放开引流，确保每日冲洗2~4次。拔管指征：头颅CT显示脑内血肿基本消失;引流管中液体颜色变淡，和脑脊液颜色相似。伴脑室出血，引起严重脑脊液循环障碍者，做单侧或双侧脑室外引流，根据患者术后情况及患者家属意愿适时给予腰穿配合治疗。
　　2 结 果
　　2.1 手术时间

　　计算从家属签手术同意书开始至硬通道建立并抽吸出血肿的时间为10～20(平均13.3) min。
　　2.2 血肿减少率

　　采用公式计算：血肿减少率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×。术后血肿体积比术前平均减少53.6%。
　　2.3 意识变化

　　分别对患者术后6 h与术前进行GCS，计算两者清醒分数差的均数。术后GCS平均增加2.0分。
　　2.4 临床疗效及远期随访情况
　　60例患者术后1 w内死亡2例，手术死亡率0.33%，术前意识状态GCS均在5～9分，其中1例术后仍昏迷伴中枢性高热、合并肺炎。术后随访2～24个月，可随访到的患者56例，进行日常生活能力评估(ADL)：ADL1 29例(51.8%)，ADL2 16例(28.6%)，ADL3 9例(16.0%)，ADL4 2例(3.5%)，ADL5 0例(0.0%)。ADL3以上患者共计54例，占全部病例数的96.5%。
　　3 讨 论
　　脑叶出血发生在脑叶的皮层下组织，其临床表现与其他类型脑出血有较大差异，昏迷者少,头痛者较多，预后较好。血肿的占位效应引起的颅内压增高是危害患者的重要原因。通过清除血肿降低颅内压力是救治脑叶出血的有效措施。因脑叶出血的位置优势，开颅手术/颅脑穿刺都能达到救治的目的。但颅脑穿刺从各个方面优于开颅手术。
　　Heiss等〔6〕的研究指出脑出血后形成的缺血半暗带在数小时内会发生不可逆性坏死。而继发于由急性脑内血肿的出血和颅内占位导致的脑组织损害，不仅是HICH致死的主要原因，也可导致患者致残，如失明、失语、性瘫痪等。脑出血大鼠模型不同时间点手术的研究表明，3 h手术组的早期治疗效果明显优于6 h手术组，且未观察到再出血现象〔7〕。表明早期给予清除血肿、降低颅内压对HICH相当重要。而传统的手术方法大多在全麻下进行开颅手术，不仅导致手术时间较长，而且在清除血肿的过程中会损伤正常脑功能区，致使致残率、病死率增加〔8〕。因此，有效的降低增高的颅内压，防止严重脑疝及严重并发症的发生，是提高生存质量和降低死亡率的关键和重点。同时，YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针可通过单侧或双侧脑室外引流处理不超过20 ml的小脑出血或脑室出血，效果较好，达到了很好的救治目的。
　　本研究采用CT监视下YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗脑叶，不同于全麻开颅手术和CT导向下穿刺术，此方法是根据CT片进行定位，在手术室或处置室进行手术操作〔6〕。如果不是标准的OM线基本扫描的CT层面，穿刺点容易产生误差，针尖位置远离预想靶点位置，另外穿刺中无法复查头部CT。而CT监视下颅脑穿刺术是在CT室的检查床上，以金属标记点作为路标定位，靶点穿刺准确，穿刺中可以复查头部CT，随时了解穿刺针于血肿腔的位置、血肿残余量、有无再出血发生，使手术可靠。后期配合尿激酶冲洗，血肿清除更。穿刺时间短，减少患者搬动，治疗过程简单、效果确切，适合有CT的基层医院开展。
　　临床试验证明，术前意识状态分级影响穿刺治疗效果，ADL3以上患者54例，占全部病例的96.5%。出血破入脑室系统的患者酌情配合脑室外引流或/和腰大池引流。此清除血肿方法特别适合不能或不适宜全麻开颅的老年人的脑出血救治。穿刺前要甄别动静脉畸形、动脉瘤和淀粉样脑血管病引起的脑叶出血。CT监视下YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗高血压脑叶出血是一种简单快捷、定位准确、不用开颅和输血、安全有效的手术方式，选择好适应证可使其达到更好的治疗效果。
　　【参考文献】
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