胃癌腹腔镜与开腹手术的前瞻性对照临床研究

          传统的开腹手术在治疗胃癌的同时也给患者带来了巨大的手术创伤，影响患者术后的生活质量。因此，在保证肿瘤效果的前提下，探寻新的手术方法成为了胃癌外科治疗研究领域的重要方向之一。 
          1994年日本Kitano等报道了腹腔镜辅助胃癌术治疗早期胃癌，巨经过10余年的发展，取得了与开腹手术相当的近、远期疗效2〕，已被第13版《日本胃癌处理规约》接受为认期胃癌的标准治疗方案之一。Goh等3于1997年进行腹腔镜进展期胃癌D2术并于2001年发表相关研究，使腹腔镜进展期胃癌D2术在技术上的安全性、可行一次得到证实。本文通过对胃癌腹腔镜与开腹手术进行前瞻性对照临床研究，评估前者的安全可行性、性及术后近期疗效。 
          1材料与方法 
          1.1研究对象2010年8月一2011年12月，选择符合人选标准的29例胃癌患者列为腹腔镜组，同时按照同一人组标准选择相同或相似临床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作为开腹对照组，本研究中的所有胃癌术均由同一胃癌专业治疗组完成。人选标准:(1)术前病理证实为E,,A癌;(2)术前CT和内镜超声检查T分期为T4a期(AJCC第7版)以内巨浆膜受侵面积<10 cm'，肿瘤直径,6 cm;(3)单发肿瘤位于H体窦部(胃中下1/3处);(4)无胃肠道手术史，术前无化放疗史;(5)年龄18一75岁;(6)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Grou p，ECOG)评分0一2分。剔除标准:(1)术中发现肿瘤)、一泛转移;(2)癌姑息切除手术;(3)术中因腹腔镜操作困难中转开腹。 
          1.2分析指标

          1.2.1术前相关指标年龄、BMI,ECOG评分、术前常规检查(血常规、生化、癌胚抗原、心电图、胸片、腹腔和盆腔超声、腹腔和盆腔CT+三维重建、胃镜+活检病理等)，术前肿瘤T分期(AJCC分期第7版)

          1.2.2围手术期相关指标术式、切口长度、出血量、手术时间、度、肿瘤大直径、远近切缘距离、远近切缘有无肿瘤残存、肿瘤病理类型、肿瘤分化程度、有无脉管癌栓、有无神经受侵、清扫淋巴结数目、肿瘤术后TNM分期(AJCC分期第7版)、术后第1次排气时间、进流食时问、术后住院时问、住院总费用、术后并发症、手术相关病死率(术后2个月内病死率)等情况 
          1.2.3随访资料随访切口/穿刺孔种植率、累积复发率、累积生存率等情况，评估患者出院后的近期疗效。 
          1.3手术方法

          1.3.1腹腔镜手术方法行腹腔镜辅助胃癌术，手术标准参照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)》。 
          1.3.2开腹手术方法参照现有手术学标准采用常规胃癌术。 
          1.4术后处理所有病例术后常规全肠外营养支持。肛门排气后拔除胃管、停全肠外营养并试饮水，第2天进流食并逐步过渡到半流食。患者出院标准:能耐受半流食，I(Ll.象及体温正常，无明显不适主诉。 
          1.5随访术后每3个月复查一次，每半年进行腹部CT、胸片、肿瘤标志物等检查，了解有无切口/穿刺孔种植、复发转移发生及生存状态等情况，评估患者出院后的近期疗效。 
          1.6统计学方法应用SPSS 18.0软件统计分析。计一量数据用(均数士标准差)表示，组间比较行t检验。计数数据用例数和百分数表示。生存数据用Kaplan-Meier方法分析。P<0.OS认为差异有统计学意义

          2结果

          2.1术前相关指标腹腔镜组及开腹组各计29例，术前常规胸片、腹部B超、F.腹部CT检查评估未见转移征像。 
          2.2手术相关指标术前相关指标见表1,2;手术相关指标见表3~5_种植。腹腔镜组手术相关死亡1例，失访2例，共计随访26例，其中死亡1例，于术后8个月死于胃癌复发。开腹组手术相关死亡1例，失访1例，共计随访27例，其中死亡2例，分别于术后6,11个月死于胃癌复发。由于复发患者均死亡，故累积复发率统计学意义等同于累积生存率。两组对比得出，腹腔镜组手术时间长于开腹组(210.34士44.76)min:、(151.55士42.28)min,尸=0.000]，住院总费用高于开腹组「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元，P=0.000]，切口长度与开腹组相比，差异无统计学意义[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000]，而出I(IL量、清扫淋巴结数目、近远切缘距离、术后第1次排气时间、进流食时间、术后住院口‘间、术后并发症发病率、累积复发转移率、累积生存率等指标差异无统计学意义(见封四，图1)

          3讨论与开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血少、术后疼痛轻、创伤小、恢复快等优势，但腹腔镜应用于胃癌术，仍存在争论焦点，主要围绕以下两点:(1)腹腔镜辅助胃癌术是否安全可行;(2)腹腔镜辅助胃癌术是否能达到与开腹手术同样的效果二 
          3.1腹腔镜辅助胃癌术的安全可行性尽管腹腔镜下胃癌术存在一定的技术难度，但近年来发现腹腔镜胃癌术在技术上是安全、可行的。2007年，Kitan。等4回顾性研究表明，腹腔镜胃癌患者术后并发症发病率为12.9 ，围手术期病死率为o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者术后5年无瘤生存率分别高达99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顾性对照研究表明，腹腔镜组的术后并发症发病率明显低于开腹组，手术近期疗效优于开腹手术，远期疗效需进一步研究。Sat。等6和Hamalae等回顾性对照研究表明，患者术后并发症发病率、病死率及生存率、肿瘤复发率两组间无明显差异.关于腹腔镜技术是否促进肿瘤细胞腹腔播散及穿刺孔/切口种植一直是腹腔镜胃癌手术安全性争论的焦点s，其具体机制存在于两个方面:(1)客观因素:C0}气腹的影响;(2)主观因素:手术操作不当CO:对腹腔癌的生长以及戳口种植转移的影响确实存在，但目前多数实验研究〔0〕认可这种现象仅存在于腹腔中存在的游离癌细胞数量大于105数量级以上时，等于或小于此数量级时，C0,气腹对腹腔肿瘤的生长不发挥影响。刘哗等研究结果表明，在压强不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、时程不超过4h的情况下腹腔镜手术较开腹手术，并不会增加肿瘤转移的概率。孙梯业等和Melstt-om等研究均表明，CO:气腹不会引起肿瘤细胞的播散，腹腔镜术中器械污染是引起切日转移的主要原因之一，腹腔镜手术不增加肿瘤细胞播散种植的机会。
         

           日木第4次腹腔镜胃癌手术调查显示，无一例复发病例与腹腔镜手术直接相关，其5年生存率与同期开腹手术相当因此，笔者得出，腹腔镜胃癌手术造成肿瘤细胞腹腔播散及Troca:孔/切G1种植的主要因素是手术操作不当，在保证无瘤操作原则前提下，腹腔镜胃癌术是安全可行的二中华医学会外利一学分会腹腔镜与内镜外科学组2007年制定的腹腔镜胃癌手术操作指南将手术适应证确定为胃癌术前、术中分期检查考虑为I,I1,III a期(AJCC第6版)的患者，同时可作为临床探索性研究的适应证确定为肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积<10 cm'的患者〔但由于术前及术中的准确分期仍较为困难，首都医科大学附属北京友谊医院一直选择对一T4 a期(AJCC第7版)以内且浆膜受侵面积<10 cm'的患者行腹腔镜手术。本研究腹腔镜组共计29例，术后并发症发病率为13.80%，手术相关病死率为3.40%，术后随访5一23个月，失访2例，共计26例，随访率为92.860Ic;复发转移1例，累积生存率为(95.0士4.9)%与国内外文献及本研究开腹组相比，差异无统计学意义，同时也直接验证了腹腔镜辅助胃癌术的安全可行性。 
          3.2腹腔镜辅助胃癌术的性在判断胃癌手术性方面，手术切缘有无癌细胞残留和淋巴结清扫是否是两个重要指标。Song等ila'}、}}'ei等’5、Cui等1c,3ur等研究表明，腹腔镜组和开腹组的平均淋巴结清扫数目及术后并发症发病率差异无统计学意义。这些都证明腹腔镜在手术效果方面与常规开腹手术没有明显差异〕本研究腹腔镜组均为腹腔镜辅助远端胃切除病例。肿瘤术后TN1V1分期(AJCC第7版):IA期11例，I 13期6例，IIA期2例，lIB期6例，[A期2例，III(:期2例其中Dl手术5例，D2手术24例，D2度为82.80%;清扫淋巴结数目平均(21.82士8.52)枚;近切缘平均(4.78士1.53)cm;远切缘平均(4.42士1.50)om;切缘均无肿瘤残存;与国内外文献报道及本研究开腹组相比，差异均无统计学差异。本研究中腹腔镜组除切日长度小于开腹组仁(5.83 11.10):、(15.93 1l.39)cm，P=0.000〕外，在出血量、术后第1次排气时间、进流食时间、术后住院时间、术后并发症发病率、术后随访等指标上并未体现出腹腔镜技术的优势，这可能与首都医科大学附属北京友谊医院开展腹腔镜辅助胃癌术尚处于探索阶段，时间短，病例数较少有关二迄今为止，关于比较胃癌腹腔镜(辅助)手术与开腹手术的讨论仍缺乏多中心大样本前瞻性随机对照研究，而仅有小样本对照试验的结果。这些结果中，并无别证据提示腹腔镜手术作为微创治疗在手术出血量、呼吸功能障碍、麻醉药物应用量及住院天数等指标仁具有优势。 
          因此，在2008年9月出版的《日本腹腔镜外科学会诊疗指南》中将胃癌的腹腔镜手术的度列为“C”(无充分证据)。此外，在日本第3版《胃癌治疗指南》中，腹腔镜手术并未列为常规治疗，而仅仅是针一对IA,IB期患者的研究性治疗。但笔者相信，随着技术的熟练、经验的积累，腹腔镜胃癌术有望成为治疗胃癌的标准术式。 
          参考文献 
          [1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy,1994,(02):146-148.

          [2]Brennan MF.Current status of surgery for gastric cancer:a review[J].Gastric Cancer:Official Journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association,2005,(02):64-70.

          [3]Goh PM,Khan AZ,So JB.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques,2001,(02):83-87.

          [4]Kitano S,Shiraishi N,Uyama I.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan[J].Ann-Sung,2007,(01):68-72.

          [5]Lee JH,Park do J,Kim HH.Comparison of complications after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy for gastric cancer using the Clavien-Dindo classification[J].Surgical Endoscopy,2012,(05):1287-1295.

          [6]Sato H,Shimada M,Kurita N.Comparison of long-term prognosis of laparoscopy-assisted gastrectomy and conventional open gastrectomy with special reference to D2 lymph node dissection[J].Surgical Endoscopy,2012,(08):2240-2246.

          [7]Hamabe A,Omori T,Tanaka K.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surgical Endoscopy,2012,(06):1702-1709.

          [8]Jacobi CA,Bonjer H J,Puttick MI.Oncologic implications of laparoscopic and open surgery[J].Surgical Endoscopy,2002,(03):441-445.

          [9]Brundell SM,Tucker K,Texler M.Variables in the spread of tumor cells to trocars and port sites during operative laparoscopy[J].Surgical Endoscopy,2002,(10):1413-1419.

          [10]刘骅,周敏,赵文毅.不同压强与时程CO2气腹对胃癌细胞黏附侵袭能力的影响[J].中国普外基础与临床杂志,2010,(06):557-561.