外伤性进展性颅内血肿的早期病情观察和护理

　 　作者：宋菲 作者单位：六安市人民医院神经外科一病区,237000

　　【摘要】目的：探讨外伤性进展性颅内血肿的护理对策。方法：总结2008年1月至2009年12月收治的32例外伤性进展性颅内血肿患者的临床护理资料。结果：硬膜外血肿15例，脑内血肿2例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤13例，硬膜外并硬膜下2例。经及时观察病情变化实施护理干预，出院时格拉斯哥预后评分：良好26例，中残5例，重残1例。结论：对外伤性进展性颅内血肿患者动态观察病情变化、准确评估和实施有效的护理措施是提高患者生存率和降低致残率的重要保证。
　　【关键词】颅内血肿,护理干预

　　颅脑损伤后35%-65%的患者因为继发性脑缺血，出血和水肿而导致临床表现进行性加重。其中进展性出血损伤，可使病情恶化的危险性增加5倍，是颅脑损伤患者致残和死亡的主要原因。一年来我对本科32例颅内血肿患者进行严密的病情观察和细致的护理，及时的发现血肿的变化，为手术赢的时间，提高治愈率，降低死亡率。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料：本组32例中男19例，女13例，年龄16—65岁，平均43岁。受伤距入院时间为40min—32h,平均16.1h。头颅CT发现颅内血肿至复查具有手术指征的时间为2-33h,平均12.6h。
　　1.2临床表现：入院时神志清醒23例，嗜睡6例，浅昏迷3例，其中有中间清醒期者9例。症状：头痛20例，呕吐27例，抽搐3例，有病理征阳性者4例，脑膜刺激征阳性者10例。GCS评分：5-8分7例，9-14分2例，15分23例。
　　1.3影像学检查：入院后CT显示硬膜外血肿15例，脑内血肿2例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤13例，硬膜外并硬膜下2例。颅内血肿量<10ml 9例，10-20ml1 9例，20-26ml 4例。及时发现病情变化，复查CT颅内血肿均大于等于30ml。
　　1.4结果：出院时根据格拉斯哥预后评分：良好26例，中残5例，重残1例。
　　2 临床观察

　　2.1意识的观察： 病人的意识状态是反映大脑皮层功能状态的重要指标，颅内血肿病人的病情变化中意识的变化要求大于生命指标的变化，所以对病人意识状态观察显得非常重要，意识状态从轻到重分为清醒，嗜睡，模糊，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷。观察意识障碍及其深浅程度，时间的长短是分析病情轻重的指标。如：昏迷后清醒，以后再次出现昏迷或者昏迷是进行性加深，或者当时无昏迷而以后转昏迷，都是提示有颅内血肿扩大的先兆。护士可通过对话，呼唤给予痛觉刺激，同时可观察肢体活动，检查有无角膜反射，咳嗽反射，有无大小便失禁等来判断患者意识障碍程度。
　　2.2瞳孔的观察：瞳孔的变化是反映颅内血肿的主要窗口。早期应每30min观察一次瞳孔的变化。正常瞳孔直径2-5mm，光反射灵敏，瞳孔大小随光线，亮度而改变。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小，此外还要考虑与年龄和药物因素的影响，但在颅脑损伤时，瞳孔随伤情不同而表现有以下几种。
　　2.2.1一侧瞳孔缩小随之呈进行扩大，直接与间接光反射迟钝或消失，同时有脑受压征象，反映瞳孔扩大的一侧有颅内血肿增大或严重脑水肿。
　　2.2.2双侧瞳孔时大时小或形状不圆，眼球活动受限，多属脑干伤;瞳孔大小多变，也可由于额叶脑挫伤所致。
　　2.2.3双侧瞳孔缩小呈针孔样，多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血。
　　2.2.4双侧瞳孔散大，光反射消失，反映伤情危重，短时间内发生死亡。一旦发现患者瞳孔变化应立即报告医生，从而抢救病人赢得宝贵时间。
　　2.3生命体征的观察：血压，脉搏，呼吸可以反映生命中枢功能及颅内压的变化，在脑损伤情况下血压升高，可提示颅内压高，多见于脑水肿，颅内血肿。血压下降提示循环不良，多见于休克。尤其中枢循环功能衰竭。脉搏慢而有力多见于颅内压高，颅内出血。脉搏细数常见血容量不足。呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损。体温升高，在发病早期,(48小时内)体温升至39度以上，提示有体温调节中枢障碍，如体温下降和不升，提示病情加重。对于患者的生命体征要综合分析，如有呼吸慢，脉搏慢，血压高，则提示可能有脑疝的发生，要早发现，早处理，以挽救患者的生命。
　　2.4头痛和呕吐：是颅脑损伤时典型的临床表现，在临床观察中我们要严密观察头疼的程度，呕吐的性质及性状，如：头痛剧烈且伴有频繁呕吐，病人烦躁不安突然安静，常为颅内压急剧增高表现，应警惕颅内血肿扩大及脑疝的可能性。
　　3 护理

　　3.1严格制动，卧床，尽量减少不必要的搬动，尤其是在发病后24-48小时内，保持环境安静，通风，避免一切精神干扰，以防加重病情。为减少血肿量，降低颅内压，头部可置一软枕。床头抬高15度～30度。
　　3.2呼吸道护理：应保持呼吸道通畅，防止缺氧窒息，防治肺部并发症。要根据病人的病情情况，采取不同的护理措施。一般常规吸氧3-5升每分钟。对于昏迷，气管插管的病人，主要通过血氧饱和度的监测，若发现充分吸氧情况下，出现血氧饱和度下降，并有痰鸣音需立即吸痰，定时翻身拍背，同时要注意呼吸变化。对于痰稠不易咳出，要给予雾化吸入。对于呕吐频繁者，要及时清除口腔内的呕吐物，头偏向一侧。在操作时一定要严格无菌，使用一次性吸痰管，动作轻柔，吸痰要充分和有效。
　　3.3饮食的护理：重症颅脑损伤出血病人在起病72小时内禁食，三天后待病人病情稳定后进少量流质饮食。不能进食应鼻饲流质饮食。给予高蛋白，高维生素，高营养饮食，应少量多餐，待胃肠道适应后逐渐增加。鼻饲液灌注温度为38度-40度，速度不可过快，每次不超过200ml,容器用后要消毒。根据胃管质量性质不同，更换胃管的时间也不同。对于轻症颅脑损伤早期无呕吐者，可进少量的流质，如有呕吐者也需要暂时禁食。
　　3.4做好皮肤护理：对于危重患者皮肤护理，一定要预防褥疮发生：(1)卧气垫床。(2)每2小时翻身一次，建立翻身卡，每翻身一次记录时间，卧位，皮肤情况，护理措施。(3)保持床铺干燥，平整，无渣屑。保持皮肤清洁，干爽，翻身时避免拖、拉、推等动作以免损伤皮肤，经常按摩受压部位。
　　3.5大小便护理：昏迷病人常有尿储留，尿失禁应给予留置导尿。用气囊导尿管，保持通畅，防止脱落、扭曲。严格无菌操作，每周更换导尿管一次。及时放尿，一般2小时放尿一次，并记录24小时尿量。尿失禁的病人，应勤换床单，保持床铺平整，干燥。重症颅脑损伤患者因肠蠕动减慢，排便反射被抑制或卧床等原因发生便密，而便密会引起腹胀，腹痛，颅内压增高的患者还可能因为用力排便而诱发脑疝，所以，保持大便通畅，每三天未解大便，要通知医生给予开塞露应用。大便失禁病人便后用温水洗干净，肛周涂鱼甘油。
　　3.6高热护理：由于体温调节中枢受损导致中枢性高热，体温在39度-40度左右，因高热可使脑脊液分泌量增加，分泌速度加快，从而使颅内压升高。说以我们应立即采取降温措施。冰毯应用，冰毯应置于患者躯干部，应背部及臀部温度较低，血循环减慢，容易发生冻疮，应每小时翻身一次，翻身时动作要轻，防止体位性低血压。冰毯应用期间要监测体温变化，如体温降到36度以下时，要暂停使用，暂停与使用要交替进行，使体温保持在正常范围。
　　3.7对于烦躁不安的病人，我们要加强看护，给予床档，约束带应用，要严密观察约束部位皮肤的颜色，对于眼睑不能闭合的，给予金霉素眼膏涂眼及凡士林纱布覆盖等。
　　4 小结

　　外伤性进展性颅内血肿的早期诊断，早期治疗对改善预后有重要意义。随着CT的普及和广泛应用，现场抢救时间的缩短，外伤性颅内血肿早期即可发现。但部分患者早期血肿量较小，如果过分依赖检查而忽视外伤性进展性颅内血肿的存在，不仅延误治疗，还造成患者终生残疾，甚至死亡。本组8例患者入院时意识清醒或嗜睡，入院后0.5-24h逐渐进入朦胧，昏迷状态。此外，躁动患者在排除镇静药物影响的前提下安静下来或进入昏迷状态也应考虑血肿扩大的可能。因此，我们认为对此类患者应进行动态观察，及时发现病情变化并实施有效护理措施，这是提高患者生存率和降低致残率的重要保证。
　　【参考文献】
　　[1]梁玉敏,卢亦城，朱诚，等.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断[J].中国神经精神疾病杂志，2008,22(6):360-361.

　　[2]田力学，左焕琼，秦志平，等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断.中华神经外科杂志，2007,11 (4):242-243.

　　[3]徐振球张赛，刘敬业.外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗.中国神经精神疾病杂志，2008,24(4):229-231.