腹腔镜胃腔外楔形切除胃间叶源性肿瘤13例报告

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胃腔外楔形切除胃间叶源性肿瘤的临床应用价值。方法：回顾分析腹腔镜胃腔外楔形切除治疗胃间叶源性肿瘤13例的临床资料。结果：13例手术均顺利完成，术后病理切缘均阴性，手术时间平均140min，术中出血量50～100ml，术后24～36h肠道功能恢复，术后住院5～7d，无一例发生并发症。结论：腹腔镜胃腔外楔形切除术治疗部分（2～5cm）胃间叶源性肿瘤安全可靠，胃腔外切除使胃内容物不外溢，污染少，患者创伤小、康复快，值得推广。

【关键词】  胃肿瘤 胃切除术 腹腔镜术

   
　　Laparoscopic wedge resection of gastric mesenchymal tumors:a report of 13 cases

　　HUANG Liangxiang,LI Jiandang,HE Xie,et al.

　　Dept.of Gastrointestinal Surgery,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical value of laparoscopic wedge resection of gastric mesenchymal tumors.Methods:The clinical data of 13 cases who performed laparoscopic wedge resection of gastric mesenchymal tumors were analyzed retrospectively.Results:Operations were completed in all cases,no convertion to open surgery.The pathology of the edge of specimens were all negative.The average operative time was 140min,the mean intraoperative blood loss was only 50100ml,gastrointestinal function was resumed at 2436h after surgery on average,the postoperative hospitalization was 57d,and no postoperative complications occurred.Conclusions:Laparoscopic wedge resection of partial gastric mesenchymal tumors(25cm diameter) is secure,and has the merits of slight pollution,minimal invasion and rapid recovery.
   
　　【Key words】  Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy

　　胃间叶源性肿瘤来源于胃间叶组织，长期被误诊为胃平滑肌瘤。目前免疫组化及超微结构研究表明，大多数胃间叶源性肿瘤为胃间质瘤，胃间叶源性肿瘤包含胃间质瘤、胃平滑肌瘤和胃神经源性肿瘤等［１］。治疗这组肿瘤外科手术切除，强调完整切除，不需淋巴清扫。开腹手术创伤大，由于腹腔镜技术的发展，部分患者行腹腔镜切除术，可以取得同样效果，且患者创伤小，康复快。2006年5月至2007年5月我院用腹腔镜胃腔外楔形切除胃间叶源性肿瘤13例，效果满意，现报道如下。

　　１  资料与方法

　　1.１  临床资料  本组13例中男6例，女7例，42～68岁，平均54岁。主要临床症状为上腹不适，疼痛，黑便。经胃镜和CT检查以及内镜超声检查明确肿瘤的大小，形态，边界及与胃壁各层的关系。13例均表现为胃壁球形肿块，边界清楚，肿块大2～5cm，于胃体大弯侧前壁5例，大弯侧后壁2例，胃体前壁3例，胃底1例，胃窦大弯侧2例。13例术前胃镜活检均为粘膜炎症性改变。

　　１.2  手术方法  采用气管内插管全麻，患者取仰卧位，两腿分开外展30o，术者立于患者两腿之间，持镜者和助手分别立于患者的左侧与右侧。维持气腹压力12～14mm Hg。戳孔位置：脐部10mm观察孔，左锁骨中线肋缘下12mm为主操作孔（腔镜下由此置入直线切割吻合器），右锁骨中线和右腋前线分别为5mm牵引孔，必要时增加剑突下5mm牵引孔。首先探查为肿瘤定位，腔外者即可见到，腔内者用两把器械交替操作探查，部分病例可定位，无法定位者术中经胃镜定位。后壁肿瘤先用超声刀切开胃结肠韧带，进入网膜囊，显露胃后壁，用同法定位。本组病例腔外型2例，器械探查7例，术中内镜定位4例。胃底及胃体上部肿瘤充分切断脾胃韧带，以免撕裂脾脏。充分分离胃周网膜后，钳夹肿瘤旁正常胃壁，提吊起肿瘤，距离肿瘤2～3cm处用Endocutter楔形切除，标本装袋，扩大主操作孔取出。

　　２  结果
   
　　13例患者均顺利完成手术，手术时间120～150min，术中出血量50～100ml，肿瘤直径2～5cm，术后病理：良性间质瘤7例，恶性间质瘤5例，胃平滑肌瘤（良性）1例。切缘均阴性，术后24～36h胃肠功能恢复。术后住院5～7d。无出血，无漏等并发症发生。随访1～12个月未见复发。

　　３  讨论
   
　　以往对胃间叶源性肿瘤多误诊为胃平滑肌瘤。现在认为，胃间叶源性肿瘤包括胃间质瘤、胃平滑肌瘤和胃神经源性肿瘤等。只有通过病理镜下观察和免疫组化检查才能鉴别诊断，多数手术后确诊。这组肿瘤的特点是球形膨胀性生长，边界清楚。虽然有良、恶性区分，但是，治疗原则是一样的，外科手术治疗的关键在于完整切除肿瘤，由于本病的淋巴结转移少见，因此，不需清扫淋巴结。以往多行开腹手术，患者创伤大，随着腹腔镜手术技术和器械的发展，尤其是超声刀和腹腔镜切割器的使用，腹腔镜下胃局部切除技术得到发展，部分胃间叶源性肿瘤可行胃腔外楔形切除术。胃腔外切除肿瘤胃内容物不外溢，污染少，患者手术创伤小，康复快。
   
　　近年国外微创切除治疗胃间叶源性肿瘤（尤其胃间质瘤）的报道越来越多，证实腹腔镜切除术的手术时间、术中出血量、并发症发生率与开腹手术无明显差异，而腹腔镜术后胃肠道功能恢复时间及术后住院时间明显缩短［２］。国内有关腹腔镜胃局部切除手术的报道也日益增多，均认为此手术具有上述优越性。本组13例患者均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间140min，术中出血量和传统开腹手术近似。13例患者标本切缘均为阴性，术后胃肠功能恢复时间和住院天数均比传统手术短。我们认为，部分病例（肿块2～5cm者）可行腹腔镜胃腔外楔形局部切除手术。
   
　　手术的注意事项：（１）严格掌握适应证：胃底近贲门部肿瘤须防止切除后形成贲门狭窄，选择开腹手术较为适宜。肿瘤太大，容易破裂导致种植，而且取标本切口太大；Matthews等［３］认为，行腹腔镜手术的胃间质瘤直径不宜超过5cm，尤其是用腹腔镜胃腔外楔形切除者；（２）肿瘤准确定位是关键：术前要行胃镜和CT检查以及内镜超声检查，以明确肿瘤大小和部位，术中可用器械探查触诊定位，腔内型小肿瘤定位困难时要用术中胃镜定位；（３）保持胃腔通畅，以免狭窄：使用切割器楔形切割时尽量横形切割，尤其是胃底和胃窦处的肿瘤；（４）术中止血要：胃的血运极其丰富，切割器切割后创面少量渗血是正常的，若有活动性出血，要缝合止血；分离胃系膜时对较大的血管需结合超声刀、钛夹等确保止血；（５）术中执行无瘤原则：在距肿瘤2～3cm处切除，尽量少直接接触肿瘤，保证肿瘤包膜完整不破；操作轻柔，不直接钳夹肿瘤，更不能为了提吊而缝扎肿瘤，以免种植转移，标本袋完整取出。

【参考文献】
  　　［１］ Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［Ｊ］.Am J Surg Pathol,1983,7(6):507519.

　　［２］ Mochizuki Y,Kodera Y,Fujiwara M,et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach:initial experience［Ｊ］.Surg Today,2006,36(4):341347.

　　［3］ Matthews BD,Walsh RM,Kercher KW,et al.Laparoscopic vs open resection of gastric stromal tumors［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16(5):803807.

作者：黄良祥

作者单位：福建省立医院，福建 福州，350001