浅谈高血压脑出血颅骨钻孔引流术护理的体会

　 作者：唐佳 作者单位：黑龙江省森工总医院,150040

　　【摘要】目的 通过对84例高血压出血应用颅骨钻孔引流术的病例进行回顾性分析，总结其护理特点，探讨钻孔引流术后病人的护理措施。方法 对84例应用颅骨钻孔引流术，术后复查头CT，证实于血肿腔内无误，每日注射生理盐水加尿激酶1万U助引流，直至引流满意为止，长引流时间不超过7d。结果 术后功能恢复按ADL分级法,84例中,Ⅰ级18例,Ⅱ级30例,Ⅲ级14例,Ⅳ级14例，Ⅴ级6例。另外，死亡2例。结论 高血压脑出血应争取超早期行引流手术。治疗及护理措施得当可使引流保持通畅，术后做好并发症的防治和护理，对患者的预后、保证疗效具有重要意义。
　　【关键词】高血压脑出血,颅骨钻孔引流术,护理

　　高血压脑出血是一种发病率高、严重威胁人类健康的重要疾病之一。早期清除颅内积血，保持脑脊液循环畅通，减少继发性脑损害是抢救成功的关键。应用脑室外引流管穿刺引流术，治疗具有创伤小、安全性高、疗效确切、费用低等优点,应用此方法共治疗84例高血压出血病人，取得了满意的疗效，促进了病人康复，现将护理体会报告如下:

　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:本组病例84例，男60例，女24例，年龄44-80岁，平均64岁。84例病人均有数年高血压病史;合并糖尿病12例，冠心病16例，入院时血压135-220/90-130mm Hg(1mmHg=0.133kPa);发病至入院短时间30min，长72h;其中，嗜睡42例，中度昏迷16例，深度昏迷18例。
　　1.2 出血部位及血肿量: 出血部位位于外囊20例，内囊32例，脑室内出血18例，脑叶出血14例。根据多田氏公式计算血肿量[1]。84例病人血肿量约为25-60ml，平均出血量42.5ml。
　　1.3 手术方法: 高血压脑出血的外科治疗主要有开颅血肿清除和穿刺引流术两种。具体方法是:头颅CT检查确定出血的部位及血肿量，根据血肿体表投影，同时避开重要功能区确定穿刺点。常规消毒后，应用手摇钻直接穿刺头皮、颅骨及硬膜进入血肿腔内，引流管内插金属针芯穿刺，到位后拔出针芯，用空针抽吸3-5ml血凝块后接引流袋。由于引流管具有自锁功能，头皮针孔仅约3mm，无需缝合。妥善粘好头皮穿刺点与引流管的衔接，结合部用无菌纱布包裹连接引流袋，手术即告完成。术后复查头颅CT，证实于血肿腔内无误，每日注射生理盐水3-5ml加尿激酶1万U[1]助引流，直至引流满意为止。长引流时间不超过7d。
　　2 结果

　　术后功能恢复按ADL(日常生活能力)分级法分级[2]。84例中Ⅰ级(完全恢复日常生活) 18例,Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)30例,Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走) 14例,Ⅳ级(卧床，但保持意识) 20例，Ⅴ级(植物生存状态) 6例，另外，死亡2例。
　　3 护理

　　3.1 术前护理: ①密切观察病人神志、瞳孔，监测生命体征变化及肢体活动情况，建立静脉通路，进行脱水治疗。②及时准确完成各种术前辅助检查，有尿失禁、尿潴留病人给留置尿管。③头部皮肤准备，备齐颅骨穿刺所需的物品及药品。④备好抢救药品器材，做好随时抢救的准备。
　　3.2 术后护理: ①密切观察病情变化,观察神志、瞳孔和生命体征变化,及时发现再出血及脑疝先兆症状。控制高血压是预防术后出血的重要措施，因此要24h监测血压动态变化,使血压维持在150-160/90-100mmHg[3]。对血压过高者及时按医嘱给降压药应用，并注意用药后血压变化。②神志、瞳孔、生命体征的观察护理: 脑出血病人的神志、瞳孔、生命体征观察是非常重要的，早期病情变化往往表现为生命体征的改变。如: 心率、脉搏变慢而血压升高提示颅内压增高。同时血压升高也可诱发再次出血，需及时控制血压，降血压幅度宜控制在正常偏高范围，降血压过低，则可使脑血流灌注不足，影响脑功能恢复。如: 病人昏迷程度变深或瞳孔形态改变，由小变大或形态变得不规则。可能再次脑出血，应及时通知医生，复查头CT后决定是否开颅手术。③观察体温变化: 脑出血病人往往会出现高热，一方面可能是脑干受压、中枢性高热所致; 也可能是并发肺炎所致。应视病情而得到适当的治疗，给予痰培养加药敏性试验，针对性选择应用有效抗生素，同时，头部头置冰袋、冰坦等方法降温，降低脑细胞代谢率，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑组织的不可逆损害，同时注意观察皮肤情况及降温效果，防止冻伤。④保持呼吸道畅通: 密切观察呼吸功能,包括呼吸频率、节律的变化。定时作血气分析，监测血氧饱和度，及时调整呼吸参数。管道护理: 随时观察引流液颜色、性质、量,记录24h的引出量。据文献报道，高血压脑出血病人一般于出血后半小时内即形成血凝块堵塞破裂的出血动脉，但在6h后血肿才会完全固化[4]。高血压脑出血的超早期引流应掌握在6h内，这样引流效果较好。由于引流管较细，且血肿腔压力相对较低，所以选用低位靠压力引流可使血肿腔得到尽量充分引流。对于原发性脑室出血或脑出血破入脑室者，需行脑室外引流术，于此类病人，引流袋应置于高位引流，一般引流带的高度应高于头部10-15cm，由于脑室内出血有脑脊液的混入稀释，血肿相对容易引出，在引流血肿的同时，脑脊液也会一并引出。为了预防低颅压，引流袋置于高位[5]。引流管通畅和无菌环境，应妥善固定引流袋、穿刺部位敷料，无菌引流袋每日更换，严格无菌操作保持敷料清洁干燥。对躁动的病人适当约束双上肢活动，不可牵扯引流管，防止引流管脱落，随时检查引流管是否受压、折叠、阻塞等。搬动病人应夹闭引流管，防止颅内压急剧变动，引流液反流入颅内或气体进入，引起感染或气颅。引流管放置时间及尿激酶的注入，每日注射带有尿激酶1万U的生理盐水3-5ml，注射后闭管2h后开放引流管[6]。一次引流管保留时间一般为7d左右，根据血肿清除情况和引流的颜色决定，经头CT复查血肿消失满意即可拔除引流管。拔管前先做闭管试验，期间注意观察意识、瞳孔、生命体征变化、穿刺部位有无潮湿，发现异常时请医生处理。拔管时先去除上管,后去除下管，以防管内液体逆行流入颅内，拔管后注意敷料情况。预防消化道出血: 监测: 重点观察患者的体征、呕吐物、排泄物、颜色、pH值变化，早期留置胃管[7]; 胃肠道保护: 能进食者鼓励进食，不能进食者给胃管鼻饲高蛋白、高热量、易消化、细软流质，以促进胃消化活动及提高胃肠屏障防御功能; 早期应用抑制胃泌素分泌药物,减少消化道出血; 有出血征兆者，给鼻饲冰牛奶既可降低胃粘膜温度，又能中和胃酸; 保护溃疡面，达到止血和促进溃疡愈合的作用[8]。也可给冰盐水加去甲肾上腺素稀液每2-4小时1次。预防并发症: 由于长期卧床，留置导尿、皮肤压疮、口腔、肺部、泌尿系等感染较多; 应给口腔护理每日2次，张口呼吸者给唇部涂石腊油，用生理盐水温沙布遮盖口鼻; 每天进行空气消毒、开窗通风、限制陪护、保持室内空气清新; 鼓励意识清楚者咳嗽、咳痰; 昏迷病人头偏向一侧，每2小时翻身叩背1次; 采用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物，利于排痰; 中度昏迷和假性球麻痹者早期鼻饲，同时防止误吸造成吸入性肺炎[9]; 痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者，早期行气管切开，给气管内滴药稀释痰液，及时清除呼吸道分泌物，保持有效吸氧; 按摩受压皮肤，翻身叩背时动作轻柔缓慢; 保持皮肤清洁干燥，床铺清洁无皱褶; 每日给尿管护理2次，必要时膀胱冲洗，防止泌尿系感染发生。
　　4 讨论

　　高血压、脑出血起病凶险、死残率高，给家庭、社会造成了巨大的危害，应用颅骨钻孔引流术，具有创伤小、对病人内环境干扰小、清除血肿完全、易于引流等优点，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。术前、术后病人病情的观察、护理，并发症的预防至关重要，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。
　　在护理过程中，心理护理及健康宣教是关键，应根据患者的知识水平、社会地位、接受能力等采取不同的方式，尽量让患者及家属了解诊断、治疗和护理措施及如何配合治疗、疾病预后及自己的配合对预后的直接影响等信息。患者对有关信息有了充分的知情认识，在治疗中的自信心、积极性、主动性，自然就会大大增强; 为病情好转，病人康复，提供有力的保障，为降低病死率、提高病人的生存能力、生活质量创造可能，实现临床护理的目标。
　　【参考文献】
　　[1] 赵继宗.神经外科疾病诊断治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2004. 302.

　　[2] 王忠诚.神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社，1999. 689.

　　[3] 王维治，罗祖明.神经病学.北京: 人民卫生出版主，2004. 145.

　　[4] 陈恒年.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血. 中华神经外科杂志，1993，9: 37.

　　[5] 孙树杰，刘欣.微创置管引流术治疗高血压脑出血. 急诊医学，2000，9(2) : 84.

　　[6] 展美芬.立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的术后护理73 例.实用护理杂志，2002，18(1) : 27.

　　[7] 沈发凤，陈娟华. 脑卒中并发症多脏器功能失常综合症的护理. 实用护理杂志，2003，19(9) : 10.

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