经皮肾镜碎石取石术后发热的观察及护理

　　作者：蔡素真,张运霞,朱慧萍 作者单位：河南大学淮河医院泌尿外科,河南开封,475000

　　【摘要】目的 探讨经皮肾镜碎石取石(PCNL)术后发热的观察及护理措施。方法 回顾性总结2010年8月至2012年4月146例行PCNL患者的临床资料，分析发热的原因，探讨护理对策。结果　146例患者术后发热41例(28.1%)，其中低热36例T38～39℃、5例T>39℃，1例出现脓毒血症，经积极治疗和完善的护理，均出院。结论 PCNL术后严密观察并发症，及时给与相应的处理，是保证手术成功的关键。
　　【关键词】　经皮肾镜取石术,发热,护理

　　PCNL是目前泌尿外科治疗肾、输尿管上段结石常用的手段之一。即使术前使用广谱抗生素预防感染，术后仍有27.6%的患者发热，11.2～25.5%患者出现全身炎性反应综合征[1]。严重者可出现感染性休克甚至死亡。因此对PCNL术后患者进行严密观察，及早发现问题，尽早采取干预措施，对控制疾病的进展和降低死亡率具有重要意义[2]。2010年8月至2012年4月本院开展146例PCNL,41例出现发热(36例低热，5例T>39℃)，经积极治疗和完善的护理，均出院。现报告如下：
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组41例患者，男25例、女16例，年龄23～74(平均年龄46.8)岁。左肾结石15例、右肾结石17例、双肾结石7例、输尿管上段结石2例;5例合并有糖尿病，2例严重尿路感染，3例同时合并糖尿病及高血压，5例既往有肾脏手术史，8例有体外震波碎石史，3例有慢性肾功能不全。
　　1.2 发热的原因分析 PCNL术后人体对手术的反应及血肿吸收都会导致患者出现短暂发热。笔者认为PCNL术后发热的因素主要由以下几点：⑴术前泌尿系感染未控制好，本组2例患者术前有严重的泌尿系感染，尿培养出细菌。⑵经皮肾通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了静脉和淋巴管道，术中冲洗液使肾盂内高压，除了内毒素、细菌吸收外，还有尿中代谢产物、微小沙石吸收的可能。手术时间长，本组2例患者手术时间﹥2h,1例建立有第2通道。⑶术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻，肾造瘘管和双J管移位等。⑷手术损伤周围脏器导致感染，如液气胸、肠管穿孔并继发感染等。⑸其他：本组中老年人和女性的发病率更高和凶险，普遍观点认为，女性患者可能由于泌尿系感染机会多于男性;老年人可能由于一般情况差，抵抗力弱所致。
　　1.3 结果 本组41例患者均有不同程度的发热，其中36例术后出现低热，体温在38～39℃之间，持续3～5d;2例手术当天出现高热T>39℃,3例术后2～3d出现高热T>39℃，经积极治疗和精心护理，38例患者术后10～14d出院，2例因出血二次手术，1例出现脓毒血症、治疗时间较长、术后30～35d康复出院。
　　2 护理

　　2.1 加强生命体征监测 术后当天卧床休息，采用多参数心电监护仪进行24h心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温的变化，给予鼻导管吸氧3～4升/min，血氧饱和度<90%，改为面罩吸氧，必要时抽动脉血气分析;保持各引流管引流通畅，并准确记录各管的引流量及颜色。第2天清晨抽血常规化验，以确定有无感染的发生。
　　2.2 发热的观察及控制 PCNL术后发热是其常见的并发症。术后密切观察体温的变化，Q4h测量体温。为有效的预防和控制术后发热及全身炎性反应综合征，需要注意以下几点：⑴术前泌尿系感染要控制好，患者应常规留取中段尿培养及药敏试验，围术期常规使用抗生素预防感染。⑵手术中严格无菌操作，尽量减少对肾脏及集合系统的破坏，及时放水释放压力，手术时间控制在2h内;对于穿刺或击碎结石后明显浊尿或脓尿者，还需行肾盂尿培养及药敏试验，必要时术中追加抗生素。⑶术后立即血培养及尿培养，并反复多次，以增加阳性率;每日或隔日检测血常规、尿常规及血糖，合并糖尿病者Q6h监测血糖，当患者发热时表现为高代谢、高循环及过度的炎性反应状态。本组2例患者术后出现发热、持续性高血糖，给予抗生素及胰岛素治疗后炎症、血糖得以控制。5例患者T﹥39℃，尿培养均有细菌生长，其中2例为真菌生长;根据药敏试验结果，合理使用抗生素后炎症得以控制。1例患者手术当天出现高热T40.2℃、面色苍白、呼吸困难、血压下降BP80/55mmHg、四肢冰冷等感染性休克的表现，血培养有细菌生长,经积极抢救及抗感染治疗得以康复。术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管，给予充分引流能降低术后肾盂内压的升高，可以有效降低感染并发症的发生。因此，护理上要切实做好各引流管的护理，定时挤压引流管，防止血凝块及碎石堵塞，保持引流管通畅，尿管堵塞时行膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞时行低压冲洗[3]，卧位以头高脚低位倾斜15°为宜，以免尿液返流;每3d更换引流袋，严格无菌操作。本组5例尿管堵塞冲洗后引流通畅，3例肾造瘘管堵塞，其中1例冲洗后引流通畅、2例因出血量大行手术止血后引流通畅。病人高热时可给与药物、物理降温，肛门排气后嘱多饮水1500～2000ml/d。
　　2.3 心理护理 PCNL术后患者由于发热感全身酸痛、疲乏无力、精神萎靡，感染性休克者甚至出现濒死感觉，患者及家属对术后恢复非常担心。针对患者的心理状态，一方面有条不紊的做好各项治疗、护理工作，及时告知患者病情及检查结果，使患者有安全感;另一方面介绍PCNL术后有发生感染的危险，但大多数患者经过抗炎、支持治疗后都能逐渐恢复，使其树立信心，减轻紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和护理，给予关怀、同情、鼓励，使其顺利度过手术关。
　　3 讨论

　　PCNL与开放手术相比具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。但感染性结石、手术时间、肾盂内压力、灌注液用量、术后感染等都是PCNL术后发热的影响因素;因此，术前控制尿路感染、术中缩短手术时间、保持肾盂内低压、减少灌注液用量、术后加强生命体征观察、保持各引流管通畅、积极控制感染均能降低术后发热的危险。同时，做好心理疏导、合理完善的护理技巧、护理方法等是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少和防止术后发热、促进患者术后康复的重要措施。
　　【参考文献】
　　[1]施剑灵,鲁军.经皮肾镜取石术后发热的影响因素及其预防[J].中华泌尿外科杂志，2010,31(8)571-572.

　　[2]邵海燕,张大宏,祁小龙,等.经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的原因分析及护理[J].护理与康复,2009,8(4)289-290.

　　[3]杨贞,刘刚,蒙有轩,等.微创经皮肾镜取石术后并发严重出血的观察及护理[J].护士进修杂志，2009,24(10)925-926.