心理干预对社区2型糖尿病伴轻中度抑郁影响

       糖尿病的发生、发展和转归受社会心理因素的影响，严重威胁着患者的心身健康，引发抑郁、焦虑等心理问题。抑郁不仅影响糖尿病患者的认知功能，更对其生理功能、并发症的发生、代谢调节及治疗等方面产生不利影响 。本研究采用抑郁自评量表(self—rat— ing depression scale，SDS)对社区2型糖尿病患者进行调查，并针对性地采取心理综合干预，取得一定效果。 
      1 对象与方法
 

      1.1 调查对象选择我院周边社区的2型糖尿病患者，患者均符合以下标准：按照1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病;排除糖尿病急性并发症;无神经系统疾病及精神疾病史，均未接受过抗焦虑、抗抑郁治疗;SDS评分50～7O分之间;经患者知情同意和医院伦理道德委员会同意。
 

      1.2 调查方法 由经过培训的内分泌科医师和糖尿病专科护士对社区2型糖尿病患者进行问卷调查。由专科医师对患者进行抑郁评分并计算抑郁指数，抑郁严重度指数=各条目累计分/80，指数范围为0.25～ 1.O0。指数在0.50以下者为无抑郁;0.50～0.59为轻度抑郁;0.60～0.69为中度抑郁;0.70以上为重度抑郁。重度抑郁患者建议精神科进一步检查治疗，选取轻中度抑郁患者随机分为心理干预组及常规治疗组 (对照组)。对照组维持原治疗方案，干预组加入集体心理干预。患者入组时测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1e)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(CHO)。 12周后再次对患者进行抑郁评分并复测相关生化指标，将两组所获数据进行统计分析。 
      1.2.1 心理干预具体措施 由内分泌科医师和糖尿病专科护士进行宣教，每2周干预1次，每次60 min，共进行6次。讲解糖尿病发生的有关因素，可能出现的并发症，饮食控制和运动锻炼等，纠正患者不良生活习惯与行为方式。指导患者正确使用口服降糖药物和胰岛素，告知患者如何识别和应付可能出现的低血糖，避免不必要的恐惧心理。患者进行自由讨论，分享各自的治疗体会，尽量使患者都有机会表达自己的想法和情绪，成员提供相互的支持。缓解患者的不良情绪，如放松训练、音乐疗法、积极的自我暗示等。

      1.3 统计学处理应用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计量资料的均数比较采 用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
 

      2 结果
 

      2.1 一般情况 问卷调查2型糖尿病患者共1 236 例，年龄32～82岁，平均(59.2±6.3)岁，其中抑郁患者422例，患病率为34.1%。经患者知情同意，随机选取轻中度糖尿病抑郁患者，分为心理干预组及常规治疗组(对照组)。两组入组时各128例，干预组失访 3例，要求退出3例，12周后122例。对照组失访4 例，要求退出1例，12周后123例。
 

      2.2 SDS评分比较 干预组入组时(128例)SDS平均评分为(58.7±8.2)分，12周后(122例)SDS平均评分为(47.0±6.4)分;对照组入组时(128例)SDS平均评分为(58.2±7.9)分，12周后(123例)SDS平均评分为(57.6±8.1)分。人组时，两组SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);12周后干预组SDS评分显著下降(P<0.05)，而对照组无显著变化(P>0.05);两组相比，干预组SDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
 

      2.3 血糖指标的比较入组时，两组FBG、HbAlc差异均无统计学意义(P>0.05);12周后干预组FBG较前相比有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但 HbAlc差异无统计学意义(P>0.05);12周后对照组 FBG、HbAlc较前相比差异均无统计学意义(P> 0.05);同时，12周后的干预组FBG与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，而两组的HbAle差异无统计学意义(P>0.05)。
 

      2.4 血脂指标的比较人组时，两组血清TG、CHO 差异均无统计学意义(P>0.05);12周后干预组TG、 CHO较前相比有明显下降，差异有统计学意义(P< 0.05)，而对照组TG、CHO差异无统计学意义(P> 0.05);同时，12周后的干预组TG、CHO与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。
 

      3 讨论
 

      2型糖尿病属终身性疾病，由于其在病情进展过程中所产生的各种大血管和微血管并发症可给患者带来严重健康威胁以及沉重的经济负担，患者容易产生抑郁等负面情绪。世界卫生组织已将糖尿病归为与生活方式有关的非传染性慢性疾病，并强调心理应激在其发生发展中的重要作用。张明园等 报道正常人群中抑郁患病率为15.1% 一22.5% ，本调查显示社区2 型糖尿病患者抑郁患病率为34.1% ，与周连华等 报道的糖尿病抑郁患病率基本一致，表明糖尿病患者抑郁患病率明显高于正常人。调查中糖尿病合并抑郁症主要表现为情绪低落，思维迟缓，记忆力降低;不愿参加社交活动;焦虑、睡眠障碍;性欲减退;疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘等。糖尿病引起的抑郁是多因素共同作用的结果，既有神经生物学因素，又有社会心理学因素。因此有学者建议将患者、社区卫生服务中心与上级综合医院三者紧密联系在一起，建立综合防治、双向互动又各自独立职责的动态管理模式，共同为社区糖尿病患者提供科学、合理而有效的防治服务 。

       本研究中入组人群经干预后SDS评分明显下降，同时患者血糖降低，以空腹血糖尤为明显，无论与干预前或与对照组相比差异均有统计学意义，糖化血红蛋白水平有所降低，但尚无统计学意义，可能与干预时问较短有关，结果提示2型糖尿病患者予以心理综合干预，可明显改善其抑郁的负性情绪，并可同时改善其葡萄糖代谢紊乱。抑郁影响血糖的可能机制为：通过下丘脑一垂体一靶腺轴使胰岛素分泌减少;同时拮抗胰岛素的激素如皮质醇、生长激素和一些神经肽等分泌增加，这些物质能降低机体对葡萄糖的利用，促进糖异生，从而导致血糖增高 。通过糖尿病知识宣教、放松训练、音乐疗法、积极的自我暗示等综合心理干预措施，患者机体的副交感神经系统兴奋性增强，减轻了机体的应激反应，增强患者的信心，消除疑虑和担心，从而改善患者抑郁状态，减少负性情绪导致的胰岛素抵抗，利于血糖的控制 。
       同时本研究还发现，干预后糖尿病抑郁患者血脂水平也有所改善，考虑血糖平稳后，导致脂代谢紊乱得到一定程度的改善有关。此外，糖尿病知识的宣教，不良生活习惯的纠正，饮食结构的进一步合理，适当的运动和锻炼，对糖尿病患者血脂谱的改善均可带来明显作用。对社区2型糖尿病患者进行长期、有效、合理的心理综合干预治疗，不仅能够有效改善患者的抑郁情绪，而且有利于患者血糖、血脂控制。由于本研究随访时问较短，有关心理综合干预对糖尿病抑郁患者慢些并发症的影响，如糖尿病大血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病等，尚待进一步研究观察。 
       4 参考文献

       [1]Engum A，Mykletun A，Midthjell K，et a1.Depression and diabetes：a large population ba[x]sed study of soeiodemograph— ic，lifestyle，and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2005， 28(8)：1904—1909.

       [2] 张明园，任福毛，樊冰，等.正常人群中抑郁症状调查和 CES—D的应用[J].中华神经精神科杂志，1987，20(2)： 439 —444.

       [3]周连华，周湘兰，施晓红，等.2型糖尿病合并抑郁症分析[J].中国临床医学，2004，11(6)：7211—7212.

       [4]凌红梅，汪迎春，王翠莲，等.针对糖尿病患者的社区医院联动管理模式的实践与思考[J].安徽医学，2011，32 (3)：378—379.

       [5]张炜，汤正义，王卫庆.糖尿病患者高血糖与皮质醇分泌状态的关系[J].上海交通大学学报，2008，28(2)：167— 169.
 

       [6]Lustman PJ，Anderson RJ，Freedland KE，et a1.Depression and poor glycemic control：a me[x]ta — analytic review of the literature[J].Diabetes Care，2000，23(7)：934 —942.

       李素菊.健康教育对糖尿病患者的血糖控制、焦虑情绪的影响[J].中外医疗，2011，19(1O)：41—42.
 

       (2013—04—15收稿 2013-06—21修回)