祛风药在脾胃病中的应用探讨

        祛风药是指具有发散风邪、祛风胜湿功能的一类药物,临床上主要用于治疗外感风邪及风湿类疾病。风药属木,辛温通达,能疏达肝气;风药其性升浮,能助脾气升腾,调节脾胃的气机升降,鼓舞阳气,升清举陷,阳升则有利于脾健,所以,祛风药在脾胃病的治疗中应用广泛。李东垣《脾胃论》载方63首,所用风燥升阳药者达31方,堪称在脾胃病中应用祛风药之典范。笔者根据祛风类药物的作用特点,结合脾胃病的生理、病理及其与相关脏腑的联系,在前人经验的基础上,治疗脾胃病时适当加入祛风类药物,常能收到较好的效果,兹介绍如下。 
        1 辨证应用
        1.1 益气升阳
        脾胃为后天之本,气血生化之源。饮食水谷,经过脾胃的运化,在脾气升清的作用下,将精微物质布散全身,故脾气以上行为顺。脾气上升,则阴土始运,若脾虚中气不升,必致下陷。此时,健脾益气、升阳举陷固然必要,但佐以祛风药则可相得益彰。如东垣以补中益气汤治气虚下陷之证,以人参、白术、黄芪等益气之品,补其“脾胃气虚”,是谓治本;用当归和血养阴,以补阴火所耗之血;更用升麻、柴胡两味风药升举阳气,调达气机,即东垣所谓“升麻引胃气上腾而复其本位,柴胡引清气行少阳之气上升”,两者配伍,能够鼓舞阳气,升清举陷,阳升有助益气,气行利于脾健。因此,临床上治疗脾胃气虚、中气下陷之证时,常以黄芪益气,并配伍有升清作用之风药。 
        1.2 发散火郁
        脾胃虚弱则清阳不升,郁留于下,久而生热化火,此火不除,久则耗伤人体正气,即东垣所谓“火与元气不两立”,“一胜则一负”是也。东垣宗《内经》“劳者温之”、“损者益之”及“火郁发之”之旨,提出了“唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泄其火”的治则,即后世所谓的“甘温除热”、“益气升阳”法。发散郁火为何要用祛风药,东垣在《脾胃论》中有明确的解释：“泻阴火以诸风药,升发阳气以滋养肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药,接其升药,使火发散于阳分,而令走九窍也。”火郁发热或阳郁发热,东垣治之以升阳散火汤,以人参、甘草甘温益气补中焦,白芍苦寒泄热益阴血,三药合用,益气补中,酸甘化阴,且无燥热之弊。方中又以防风、升麻、葛根、羌活、独活、柴胡等大量风药,将中焦郁火一并发之;且升麻入胃经,防风入脾经,羌活、独活入太阳经,柴胡入少阳经,具有分经而治之妙。 
        1.3 除湿止泻
        泄泻病因多为感受外邪、饮食所伤、情志所伤及脾肾阳虚等原因引起,以健脾利湿为其基本治法。风能除湿,风药其性多燥,故在健脾基础上可配风药以助升阳除湿止泻,正如《证治汇补》言：“凡泻皆兼湿,初宜分理中焦,次则分利下焦,继以风药燥湿,久则升举元气。”祛风类药物治疗泄泻,主要适用于以下两种情况：①脾气虚弱,阳气下陷之泄泻。此《素问?阴阳应象大论篇》所谓：“清气在下,则生飧泄。”主要表现为神疲乏力、四肢困倦、不思饮食、腹痛隐隐、肠鸣腹泻、形寒怯冷、舌淡、苔白厚,此为脾虚湿困,清阳不升。治疗“必用升阳风药”,使下陷清阳之气上升,可用补中益气汤加减治疗。②风邪入中所致肠风泄泻。《素问?阴阳应象大论篇》云：“春伤于风,夏生飧泄……久风入中,则为肠风飧泄。”风为百病之长,风邪既可独伤脾胃,又可与湿邪相夹,使脾胃升清降浊受阻,水湿下注而致泄泻,表现为泻下清稀,肠鸣腹痛,稀便中常夹有气体、泻下泡沫,或兼有发热、脉浮等外感症状,如王肯堂《医学津梁》“所下者多白沫而有声,则风泄也。风泄恶风自汗”。此类泄泻的治疗正如《先醒斋医学广笔记?泄泻》言：“当专以风药,如羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之属,必二、三剂,缘风能胜湿故也。” 
        1.4 疏肝解郁
        《素问?六节藏象论篇》云：“凡十一脏皆取决于胆。”李东垣认为：“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之,胆气不升,则飧泄、肠澼不一而起矣。”胆附于肝而属木,肝主疏泄,脾主运化,脾胃的气机升降与肝气的疏泄功能密切相关。《素问?宝命全形论篇》指出：“土得木而达。”《内经博义》云：“土生万物,苟非风木和柔之气,内居其间,何以使土脉和动,故土旺长春,而木正向荣。”脾为阴土,全赖肝木的条达疏泄及升发作用,脾方能健运生化。肝木疏泄不及,则脾土运化无力,易出现两胁胀满、脘闷不舒、腹胀纳差等症。肝木疏泄太过,横逆犯土,可致木旺乘土,使脾阳不升,清气下降,出现腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻等症。风药属木,善于条达肝气,治疗除用疏肝健脾药外,常配以柴胡、升麻、羌活、薄荷、防风之祛风类药物以升阳益气。①散滞气汤。如在《脾胃论?脾胃损在调饮食适寒温》中,东垣以散滞气汤治“因郁气结中脘,腹皮底微痛,心下痞满,不思饮食”的肝郁、气滞中焦之证,方以半夏、生姜等药辛开苦降,以除中脘之痞,更以柴胡、陈皮行气导滞,柴胡兼具疏肝升清之功,如此则肝气疏、气滞行,胃脘痞胀可除。②痛泻要方。如《景岳全书?泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然。”《医碥?泄泻》亦云：“有肝气滞,两胁痛而泻者名肝泻。”痛泻要方是治疗肝脾不调所致泄泻的代表方,方中用白术、白芍、陈皮补气健脾、柔肝理气的同时,加入防风一味,即蕴有此意。防风为风中润剂,可散风胜湿又无燥烈伤阴之弊;既可升举脾阳,又可疏散肝气;与白芍合用,又可柔肝缓急止痛,使肝气得疏,气机畅达,痛泻自止。正如《医方集解?和解之剂》“防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药”。 
        1.5 温阳化浊
        脾居中州,属土,以阳为本,以升为顺,喜燥而恶湿。叶天士指出：“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安;以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”脾有运化水湿的功能,脾阳虚弱,运化失司,则易致水湿内停。而水为阴邪,一旦停聚,又会困遏脾阳,阻滞气机,加重脾阳虚衰。姚止庵云：“脾本湿土,而性则喜燥,盖湿极则气滞而不能运化矣。”此脾胃虚弱,阳气陷而不升之证,有如春夏之令不行,日久正气更伤,《脾胃论?三焦元气衰旺》云：“三元真气衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也。”若专于补阳益气,必壅而不行,郁而成热。东垣云：“只升阳之剂以助阳,犹胜加人参。”治疗阳气亏虚之证,东垣多以益气助阳之品辅以风药,以达补而不滞、事半功倍之效。治疗湿浊之邪,则遵《内经》“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”旨意,应在苦味燥湿、淡渗利湿的基础上,佐以辛味风药。“风胜则干”,风性偏燥,风能胜湿,既有燥湿之功,又能振奋脾阳,使脾阳健运,以化湿邪。如东垣之升阳除湿汤即以羌活、防风健脾化湿,升麻、柴胡升举脾阳,而治疗脾虚湿盛之证。风性善行,走窜力强,能行气发散,宣散湿浊,防止湿邪凝聚,以解湿邪困脾之患。 
        2 应用体会
        2.1 知药性而善用祛风药
        在治疗脾胃病时使用祛风药虽有理论依据,也有前人经验,但仍是经验性用药,因此要从前人及文献中了解常用的治疗脾胃病的祛风药,并在应用中总结经验。治疗脾胃病常用的祛风药有升麻、柴胡、羌活、防风、薄荷、独活、白芷、葛根等。柴胡归肝、胆经,有疏肝解郁及升举阳气之作用,主要用于疏肝解郁、散郁火及升少阳之气,东垣《脾胃论?饮食劳倦所伤始为热中论》认为柴胡“引清气,行少阳之气上升”。升麻归脾、胃经,有升举阳气之功,主要用于升脾胃之气。薄荷归肝经,有疏肝行气之作用,主要用于有肝气郁结时的辛散,以疏肝气、散郁火。防风归肝、脾经,有升清燥湿之性,主要用于土虚木乘、肝郁侮脾、肝脾不调所致之腹泻而痛者;亦可用于脾虚湿盛,清阳不升所致的泄泻。羌活、防风、独活、白芷均有较强的祛风通络止痛之作用,常用在脾胃病表现有肢体、头项、关节疼痛的患者,正如东垣《脾胃论?肺之脾胃虚论》指出：“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收……体重节痛……乃阳气不升故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。”升阳益胃汤在补脾胃的同时,加入了羌活、防风、独活等祛风药。葛根归脾、胃经,有升阳止泻之功,善升脾胃清阳之气而达止泻之功,主要用于邪干脾胃、清阳不升之泄泻的治疗。根据东垣《脾胃论》用药经验,就发散火郁而言,常用柴胡以发少阳之火,升麻、葛根以发阳明之火;羌活、防风以发太阳之火,独活以发少阴之火。
         2.2 用量宜轻
        祛风药在脾胃病中的应用,所用味数较少,且用量宜轻,如枳术丸中只用荷叶一味,补中益气汤中只用升麻、柴胡二味;特别是通幽汤、安胃汤,只配用升麻一味,都体现了这种法度。所谓“脾胃不足之证,须少用升麻……更少加柴胡”,这样才能取其升浮之性,举而升之,以助其阳,使胆气升发,脾胃清气上升。 
        2.3 注意药物配伍
        祛风药多辛香走窜,易于耗气伤阴。为避免其耗气伤阴之弊,临床应用祛风药时要注意药物配伍。①配伍清热药。风药之燥性宜配用苦寒药以制约之,东垣特别指出：“今所立方中,有辛苦温药,非独用也。”一般与黄连、黄芩、黄柏等清热药物相配合,即以苦寒之品为佐,以制其辛散之力。②配伍养阴药。风药之性多辛香温燥,故东垣在运用风药配合组方时十分审慎,他常配以当归、麦冬、五味子、火麻仁等养阴润燥之品,以防风药燥伤津液。③配伍益气药。因风药走散之性不利于元气虚衰,所谓“诸风药损人元气而益其病”,须与人参、黄芪、白术、甘草等益气之品配合,“以防其耗散元气”;且一旦中病,即勿过剂,过则为害,易耗散元气。