心肌梗塞溶栓前后的护理干预

         急性心肌梗死(AMI)是当今危及人类健康的主要疾病之一 。在该病起病3～6 h内，静脉溶栓治疗是大多数医院采用的主要干预手段，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌，缩小梗塞面积，改善预后。而急性心肌梗 死溶栓的护理也有着举足轻重的作用。我院 2011年 对69例急性心肌梗死溶栓的患者进行了系统的护理，取得很好效果。现将护理体会报道如下。 
        1　临床资料

        69例均为我院2005年5月～2008年3月住院患者，均符合急性心肌梗死的诊断标准[1]。男40例，女29例，年龄32～76岁，平均 61.3岁，发于前壁者28例，下壁者18例，广泛前壁者15例，高侧壁者8例。在心电监护下，行溶栓治疗，再通58例，失败11例，再通率为87%。 
        2　溶栓前的治疗及护理 
        2.1　护士应履行各种告知义务，评估病人的心理状态，解除其紧张、恐惧心理及时取得患者及家属的理解和配合。协助医生了解有无溶栓禁忌症。 
        2.2　护士立即建立静脉通道，必要时可建立两条静脉通道，一条以保证用药另一条为采血专用，正确采集血标本，做好血常规、血小板计数、血凝及心肌酶学的检测。 
        2.3　由于溶栓后纤维蛋白降解产物是大量血小板活化，容易导致血栓再形成，堵塞血管，因此溶栓前给予病人阿司匹林300mg嚼服。 
        2.4　吸氧：氧疗是ami治疗中的重要措施，可以提高血氧饱和度、缓解心绞痛、减少心率失常、减轻心脏负担，保证心脏等重要器官的氧需求，控制心肌梗塞范围的扩大。 
        2.5　床旁心电监护，严密监护病人的心率、心律、血压、脉搏。 
        溶栓前要配置好利多卡因、肾上腺素、多巴胺、阿托品等同时备好止血药心电监护仪、除颤仪、呼吸机、气管切开包等急救药品及器械。 
        3　溶栓过程的观察和护理

        3.1　溶栓方法：尿激酶70万u溶于注射用水20mL缓慢静注，同时将80万u的尿激酶溶于5%葡萄糖100mL,30min内输入静脉，溶 栓时用输液泵严格控制泵入速度，并准确记录溶栓时间，溶栓治疗12小时后给予抗凝治疗，以防冠状动脉再梗塞，我院使用的抗凝药物为低分子肝素钙，用法 为4000单位腹壁皮下注射每日2次，使用7-10天。 
        3.2　掌握冠状动脉再通判断指征：①胸痛在溶栓后2h内基本消失;②心电图抬高的ST段于用药后2h内回降大于50%;③用药后2h内出现再 灌注心律失常;④血清心肌酶(CR-MB)酶峰前移在发病后14h以内，只具备其中2个即可判断再通。但①、③两个组合除外，在溶栓治疗过程中，在心电监 测下，严密观察HR R P及心律变化，连续监测心电图，每15-30分钟描记心电图一次，溶栓后30min打印全导联心电图，动态追踪心肌酶，每2h监测CR-MB1次，共10 次，随时观察胸痛改善情况，以判断溶栓效果。 
        4　溶栓后的观察及护理 
        4.1　并发症的观察和护理 
        4.1.1　溶栓过程中，由于尿激酶能直接激活纤溶酶原，使之转化为纤维蛋白溶解酶而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，使全身处于高度纤溶状态，各器 官系统均有出血倾向甚至危及生命，一般发生在用药后36-60h内。 据资料统计：约20%溶栓患者有出血现象;70%的出血事件发生在血管穿刺部位，应用尿激酶时出血概率为11%，颅内出血为严重，发生率为1-2% [2]。在护理中责任护士加强病情观察，通过与患者的密切接触及时掌握病情的变化，注意观察全身有无出血现象，观察 皮肤口腔黏膜有无出血，有无腹痛、大便发黑、小便发红、痰中带血等，并及时化验二便潜血，观察在静脉穿刺或其他穿刺点，有无渗血或出血，尤其注意观察颅内 出血象征有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，并按医嘱定时抽查凝血酶原时间，做好护理记录及特护记录。在静脉穿刺时要严格消毒，止血带捆扎不超过3 min，选择较好静脉，用留置针穿刺、避免反复穿刺，如有出血，做好加压包扎。 
        4.1.2　再灌注心律失常(ra)是溶栓再通评价指标之一，其发生与心肌缺血时间、范围及血管再通有关，一般出现在溶栓开始后30～60 min。心律失常的类型多为单纯室早，少数为短阵室速、室颤及房室传导阻滞。因此，对心律失常应有充分的认识，密切观察心电示波变化，有无室性期前收缩， 室速roni等表现，并及时将变化心电图记录下来，注明日期和时间，及时通知医生采取措施，加强夜间巡视工作，应注意观察缓慢型心律失常的发生，防止患者 因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时遵医嘱给予异丙肾上腺素或阿托品等药物。 
        4.2　一般护理 
        4.2.1　患者体验到强烈的濒死感，表现为极度恐惧，加之疾病发作时需要在短期内采取一系列的检查和治疗措施，患者恐惧情绪明显[3]。因此护士应给予安慰，做好耐心细致的解释工作，使其保持情绪稳定。 
        4.2.2　加强生活护理，AMI病人因心肌缺氧，以避免患者增加机体活动量，患者发病第1周应卧床休息，责任护士应协助患者取头高脚低 位，减少回心血流量，减轻心脏负担不可突然用力翻身、坐起等大幅度活动，以防止脱落的栓子逆流栓塞心、肺等部位。 以后根据病情和耐力情况逐渐增加活动量，参照心脏康复程序进行康复训练。 
        4.2.3　饮食 在初2-3天以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐增加其他 给易消化、低钠、低脂适量维生素的食物和水果宜少量多餐。忌食瓜子、核桃、排骨、多刺鱼等，以免损伤口腔，食道粘膜而引起出血。 
        4.2.4　排便 指导患者养成定时排便的习惯，保持大便通畅，大便时避免用力，必要时可给予缓泻剂治疗便秘或者外用开塞露。 
        5　体会

        综上所述，溶栓前后的护理工作对于患者的临床康复至关重要。本研究中，69例AMI溶栓治疗患者，61例持续性胸痛于30min内迅速缓解，其 中15例肌酸磷酸酶前移，31例持续上抬的S-T段迅速下降接近基线，有6例灌注性心律失常或心脏传导阻滞经临床处理后好转。通过这69例溶栓患者的护理 观察，溶栓越早，效果越好，护士不仅要有过硬的技术操作本领外，还要有强烈时间观念，把握溶栓“黄金时机”，争分夺秒挽救更多生命。溶栓过程中并发症的观 察和护理是患者生命安全的根本保证。我们护理人员对病情观察及时，护理措施到位，护理操作准确，患者配合良好，从而使病情稳定，减少并发症发生，降低死亡 率至关重要。 
        【参考文献】 
        [1]　中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗塞诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001,29(8)：710-725.

        [2]　俞申妹.急性心肌梗塞静脉内溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志，2002,17(1)：39-40.

        [3]　李宜，张国娟.急性PCI治疗ST段抬高心肌梗死的护理[J].护士进修杂志，2008,23：81-82.