肠内营养支持治疗疗效观察

        胃癌患者在术前多数已存在不同程度的营养不良，且手术创伤大，术后禁食时间较长，以往主要采用静脉高营养的方法补充人体所需的营养素，但是PN易出现代谢紊乱，肠粘膜萎缩，导致细菌移位，而且费用较高，临床观察发现，肠内营养更有利于患者术后恢复。我们对胃癌患者术后应用空肠营养管行肠内营养，并和传统的肠内营养进行对比观察，疗效显著，报告如下。 
        1　资料和方法 
        1.1　一般资料 
        2009年4月-2011年10月胃癌患者36例，随机分成早期肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)，每组18例，其中，EN组男10例，女8例，年龄40-73岁，平均56.8岁，PN组男11例，女7例，平均56.5岁。术前两组患者均有上腹部不适，消瘦，程度不同的体重下降，肝肾功能正常，GI及胃镜检查明确诊断为胃癌。 
        1.2　置管方法

        EN 组在胃癌切除吻合之后，采用经鼻同时插入胃管和空肠营养管，胃管为普通硅胶管，营养管为代钢丝芯的复尔凯牌CH10鼻肠管(外径3.33mm)，把营养管管尖插入胃管侧孔，可顺利的经鼻将两管送入残胃，分开两管，把营养管继续下送至空肠上段，距Treitz韧带远端20cm，拔除钢丝芯，完成置管。 
        1.3　营养支持方案

        1.3.1　EN组：按热量125.5kJ /(kg?d)及氮0.2g /(kg?d)(第1天给半量)，共予肠内营养7天。应用能全力营养液，每500ml 含蛋白质20g，脂肪19.5g，碳水化合物61.5g，矿物质3.0g，食物纤维7.5g，能量4.18kJ/ml。术后天滴注等渗盐水500ml，无不良反应，予半量营养液，第二天起应用肠内营养输注泵，每天均匀滴注24h，滴注量从500ml(25/h)增至2000ml(100ml/h)，液体不足部分予5%葡萄糖液补充，根据病人情况调整滴速及用量，连用8天。 
        1.3.2　PN 组：按全营养混合液(TNA)形式配制营养液，每日实际供能为125kJ /(kg?d)，采用糖脂双能源形式供能，糖脂比6：4，非蛋白热卡比为135：1，供氮量为0.2g/(kg?d)，连用8天。 
        1.4　检测指标和方法

        患者于术后第1d，术后第8天分别抽血检测营养指标，包括血清白蛋白(ALB，g/L)，前白蛋白(PA，mg/L)，转铁蛋白(TFN，g/L)，血红蛋白(Hb)，并观察患者腹胀，腹泻，恶心等不良反应，同时记录肛门恢复排气时间。 
        1.5　统计学方法 
        采用SPSS11.5统计软件，数据用(χ±s)，组间比较采用配对t检验。P﹤0.05差异有显著性。 
        2　结果

        2.1　临床观察

        两组患者均未发生死亡和严重并发症。EN 组胃肠功能恢复较快，术后肛门排气时间(58±12)h，较PN组(76±16)h明显缩短(P﹤0.05);11例有恶心，腹胀及腹泻不良反应，经调整滴速后好转，无导管并发症发生。PN 组有4例患者并发肺部感染。 
        2.2　营养指标变化

        营养支持后EN组的血清ALB，PA，TFN，均较治疗前明显升高(P﹤0.05)，PN组2次测得值无明显变化。术后EN 组ALB 和 PA 较PN 组显著升高(P﹤0.05)。表1　两组病人支持前后营养指标变化

        3　讨论

        传统观点认为胃肠道手术者通常在胃肠功能恢复后(肛门排气)方能进食，多于术后第六天起方予进食流质。近年来研究提示：术后6-12h小肠就开始蠕动，为早期肠内营养提供理论依据，本研究中48例患者均能耐受48h内开始的肠内营养，11例出现消化道症状的患者在调整滴速后不良反应消失。早期肠内营养不仅可为患者耐受，还能促进术后胃肠功能恢复。在具体应用中需根据每个患者的情况，调整营养液的滴速。 
        消化道肿瘤患者由于能量消耗增加，营养摄入不足，常常出现营养不良，进一步促使免疫功能下降，加之手术创伤及术后长期禁食，将使患者免疫功能处于低下状态，增加感染机会和肿瘤复发危险。能否改善机体营养状况，是衡量营养支持是否有效的重要指标。本研究中，EN组患者术后第8天的白蛋白，前白蛋白值明显高于PN 组，肠内营养提高病人机体蛋白质合成作用显著，能改善营养状况;虽然能否提高机体免疫功能，各家报道不一，但EN 组未发生1例并发症，提示肠内营养可能具有提高免疫功能的作用。 
        肠内营养通过经鼻留置鼻肠管的方式，术中食管胃吻合完成后，在麻醉师协助下，将鼻肠管通过吻合口经幽门置于空肠距Teitz韧带远端20cm处，简单易行。 
        术后早期肠内营养操作简单，营养改善确切，有助于上消化道肿瘤患者术后恢复，并有可能提高生存率，易于在各级医院推广。