视网膜母细胞瘤的研究进展

        RB在婴幼儿眼病中,是性质严重、危害性大的一种恶性肿瘤,多发生于5岁以下,可单眼、双眼先后或同时罹患。近年关于RB的病因学、遗传学、肿瘤生物标记、肿瘤摘除术后的lxL险因素及治疗方法等各方面研究有了快速的发展,这为改善RB的预后带来了契机。

        病因学

        流行病学显示,在世界范围内遗传性RB的发生率没有明显变化,但是非遗传学RB的发生率却明显升高,主要集中在热带和亚热带的发展中国家L1Jc研究发现人乳头瘤状病毒(HPⅤ)与非遗传性RB的发生关系密切。近在人RB组织发现HPⅤ16、18、6a、33、H、31、35和51,HPⅤ的主要作用机制是通过E7蛋白使非磷酸化RB蛋白(pRb)失活。Mohal等:2J在印度单侧RB中发现,与大于γ个月的患儿相比,小于18个月的患儿与HPⅤDNA明显相关,HPⅤDNA的发现率是47%,其中HPⅤ16常见。另一项印度的研究发现单侧RB中HPⅤDNA的存在率是以%[3J。与此相反,⒍11isuln等应用PCR对北美40例患者RB的冰冻组织进行检测,分析HPⅤ、腺病毒(HadⅤ)和多瘤病毒(BKⅤ,EⅤ和sⅤ40)基因组序列的存在,所有样本中都没有发现HPⅤ和其他病毒·]。在巴西的新研究发现部分患儿RB中存在HPⅤDNA,但与正常人群无统计学差异[5J。研究结果的差异可能与地域囚素相关,也提示RB致病因素存在多元性。

        遗传学

        随着对RB基囚和RB1基因蛋白更深入的了解,已经知道RB1对肿瘤基因起抑制作用,参与视网膜母细胞周期调控,在缺乏RB1时,视网膜母细胞周期失控,细胞不断分裂并形成不成熟的细胞等∶在2篇文献中发现关于RB1基因突变的报道。Liu等Ι对RB1基因的结构、表达和功能的新进展也进行了总结。目前的观点认为RB家族蛋白的功能(pRbl/105,p1",pRb2/p130,共同被称为口袋蛋白)主要是与E2F转录囚子的相互作用,pRb与E2F转录因子绑定形成转录抑制基囚,对细胞分裂起抑制作用,磷酸化、突变或病毒癌基因蛋白的交互作用可以使pRb失活,E失去抑制,细胞分裂便失去调控。新的研究还指出RB1除了调节E2F转录因子,还参与细胞凋亡、DNA修复、染色质修饰和变异等过程。除RB1外,研究人员还研究了其他与RB相关的基囚。例如在10%的患者RB中发现了致癌基因等发现超过65%的RB中存在“3和`3蛋白的表达,据了解“3和`3对p53通道有抑制作用。一系列研究还发现65%的RB中存在MDMⅩ基因扩增,MDMⅩ基因扩增和MDMⅩ蛋白的表达增强在RB1缺乏时对p53应答产生抑制作用.
 

        肿瘤生物标记
 

        Indovina等:发现肿瘤抑制基因在RB患者及其父母体内均被抑制,他们提出p161NK4A可被用来标记年轻的RB易感人群。通过二维凝胶电泳分离、构想蛋白和质谱分析鉴定蛋白综合技术研究了不同RB蛋白,并认定了”种异常表达的RB蛋白,其中两种上调蛋白dph晶体蛋白和过氧化还原酶6,可以抑制肿瘤细胞凋亡,作者认为RB动态蛋白不仅可以用来研究RB的发生机制,并可能发展成为RB预后和治疗效果的标志物。另一项研究也指出CRYAA的表达与RB细胞凋亡指数呈负相关。Adithi等[⒕b]在实验中发现RB中MMP-2和一9存在较高的表达,认为这种表达可能与PRDⅩ6的表达增强相关,PRDⅩ6可能是诱导MMR表达的上游分子,这也提示PRDⅩ6可被用来替代MMPs进行靶治疗。近些年还发现在RB细胞中存在人胚胎干细胞的表达。M。han等在RB中发现ABCG2(癌干细胞表面标记)和MCM2(神经干细胞标记)存在较高表达。

        治疗
 

        目前治疗RB的常用方法包括手术摘除、系统化疗、放射治疗和局部治疗冷冻、激光凝固、温热疗法、通过碘I25或钌106近距离放射疗法。化学减容对于大多数B-D期的RB是优先选择的治疗方法,并在临床上获得好的治疗效果,据报道,对于A期RB治疗的成功率为,B期93%,C期⒛%,D期48%,目前对于D期RB通常联合结膜下注射卡铂治疗。对于单眼患病尤其视力无挽救机会的D期及E期RB通常建议行手术摘除,当双眼均为E期,可尝试应用化学减容方法至少抢救一只眼等对E期眼的治疗结果进行统计分析,发现联合应用化学减容和低剂量照射治疗较单独应用化学减容治疗肿瘤缩小更明显。多伦多化疗方案应用环孢素联合上述三种药物治疗B-D期RB,环孢素的作用是预防耐药。同时我们也需要注意化学减容治疗后第二恶性肿瘤的高发及相关并发症。Gombos等报道部分RB患者化疗后继发急性粒细胞性白血病。发现部分RB患儿经卡铂化疗后发生明显的耳毒性。

        另一个常用的方法是眼周化疗,通常使用卡铂。2007年,COG启动了一个眼周化疗临床Ⅲ期试验,通过结膜下注射卡铂治疗C_D期RB,然而相对于治疗结果,毒性作用更引起了人们的重视,包括眼球运动障碍、眼窝软组织纤维化、眼窝脂肪坏死、严重的无菌性眶蜂窝组织炎和缺血性视神经病变。近通过纤维蛋白密封将化疗药物制成缓释制剂,使药物逐步进人眼窝组织,避免了大多数相应并发症。为了尽量避免全身副作用,很多新型的治疗方法应用于临床。如局部动脉内化疗方法。近有报告应用IAC治疗RB的结果,指出⒕C治疗RB是安全和有效的,报道了多次后Ⅹ线透视的累积放射毒性作用,这可能引起白内障并有致癌作用,特别是对放疗敏感的RB患者。报道了IAC治疗RB的眼部并发症的发生情况,如脉络膜血管阻塞和视网膜中央动脉阻塞引起的视网膜脉络膜萎缩。其他的并发症还包括短暂的眼睑水肿、眼睑下垂和眶内压增高。

        另一项新型的治疗方法是玻璃体腔药物注射。在化学减容术后行玻璃体腔注射甲氨蝶呤控制RB复发,6只眼中的2只获得了完全的控制,观察时间是”22-40个月。但根据这些初始数据,目前无法做出结论,进一步的试验仍需进行。

        目前还以血管内皮生长囚子(ⅤEGF)为靶点的抗血管新生治疗作为RB的新型治疗方法。另一项研究提出色素上皮衍生因子(PEDF)可通过拮抗血管新生抑制RB生长,其作用机制是下调了肿瘤细胞ⅤEGF表达。Nut1in3是MDM2/MDMⅩ和Ps3相互作用的小分子抑制剂,通过保护阻止了细胞周期活化,抑制了RB生长,目前已进人临床I期试验,但它对正常组织和细胞的影响有待确定,在未来需要进一步的研究。pRb绑定在HDAC引起转录沉默,HDAc抑制剂对肿瘤细胞有选择性毒性作用,近的研究证明某些HDAC抑制剂可减少人RB细胞的存活和明显减小鼠及猫RB模型的肿瘤大小。

        RB摘除术后的风险因素

        弥漫性RB行眼球摘除术后仍有相关疾病风险因素,包括脉络膜侵犯、筛板后视神经侵犯、巩膜和眼窝侵犯等。通过对387只RB眼球摘除进行分析,发现筛板后视神经侵犯31例(10%)和广泛的超3mm的色素膜侵犯z例(8%)。Cl.ant等在他们的研究中将单侧RB患者分为低风险PRFs和高风险PRFs,低风险PR几包括视网膜内、筛板前视神经、任何程度的脉络膜侵犯和不伴随完全脉络膜或任何程度巩膜侵犯的筛板后视神经侵犯,这些病人在眼球摘除术后不行任何辅助治疗。高风险PR几包括伴随完全脉络膜侵犯的筛板后视神经侵犯、视神经切除边缘存在肿瘤、任何程度的巩膜侵犯、不伴随完全脉络膜侵犯的筛板后视神经侵犯但肿瘤超过1mm并超过筛板区或者残余的视神经有超过⒛%的侵犯。这些病人在眼球摘除术后接受8个疗程的辅助化疗,当肿瘤侵犯视神经切除边缘时行眼窝放疗。所有的患者获得的生存率。弘ields等D9J对于高风险PRFs眼球摘除术后应用长春新碱、依托洎苷和卡铂治疗弘6疗程。但目前对于高风险PRFs的定义和摘除术后是否需要行辅助治疗仍没有统一的规定,而且因双眼患病应用化学减容方法保留眼球使PR几的判读更加困难
 

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