射频热凝治疗腰椎间盘突出症损伤神经3例报道

         射频靶点治疗椎间盘突出症是一种高效、安全、操作简单、费用较低的全新的微创治疗方法。这是微创治疗椎间盘突出症一次质的飞跃。射频热凝靶点治疗突出的髓核使其变性、凝固、毁损、收缩、减少体积,解除椎间盘组织对神经根、血管、脊髓压迫,以消除和缓解临床症状体征,达到临床治愈的效果田。我院自20OT年开展射频热凝治疗腰椎间盘突出症以来,治疗近千例患者并取得了很好的疗效,但其中3例出现了部分神经损伤,现分析总结如下。 
         1病例报告

         患者女,48岁,主诉:腰部酸痛伴左下肢放射痛20天。查体:腰肌紧张,L3横突压痛,左臀上皮神经压痛,左直腿抬高试验阳性,左膝踝腱反射减弱,左踝关节背伸肌力Ⅳ级,左背伸肌力Ⅳ级。腰部CT示:L3-L4间盘膨出,L4-5间盘突出。诊断:腰椎间盘突出症。人院后在局部麻醉及C型臂Ⅹ机透视引导下行℃悄间盘内外射频热凝消融术”。 
         患者,男,55岁,主诉:腰部酸痛,伴双下肢乏力、麻痛3年余。查体:腰椎生理曲度变浅,腰椎活动度:左右侧弯20°、前屈50后伸25°,腰3横突压痛,棘间压痛,棘旁叩击痛,双侧臀部肌张力减弱,双下肢肌力减弱,左直腿抬高“。,加强实验(+),右直腿抬高,加强试验(+)”字试验(±),左侧踝反射减弱,双下肢小腿后外侧皮肤感觉减弱,巴氏征(-)。腰椎CT示:(1)‰间盘轻度膨出;(2)L5S1间盘中央偏左突出。诊断:腰椎间盘突出症。人院后在局部麻醉及C型臂X机透视引导下行飞间盘内外射频热凝消融术”。 
         患者男,38岁,主诉:腰部酸痛伴左下肢放射痛2个月.查体:腰椎生理曲度变浅,腰肌紧张,腰4棘旁压痛叩击痛,左臀上皮神经处压痛,双“4”字试验(-)双直腿抬高试验(),左小腿外侧皮肤感觉减弱,左膝腱反射减弱,踝反射正常。腰椎CT示:(1)L5-S1间盘向后突出约7.5mm;(2)L5-S1间盘向后膨出约5mm。诊断:腰椎间盘突出症。人院后在局部麻醉及C型臂X机透视引导下行“L4-5间盘内外射频热凝消融术” 
         2讨论

         3例患者手术过程基本相同,局麻下用一次性套管射频针沿椎间盘平面小关节突内侧缘垂直剌人直达椎间盘内中后18处,射频温度95℃,治疗200~3O0秒,分别于后纵韧带,椎管内靶点处进行治疗,用另一根射频针采用横突上安全三角进路,进针点定在椎间隙正中旁开6~300px(依据患者体格情况而定,L5-S1平面旁开150px左右),穿刺针与皮肤成45°角(L5-S1平面则成60°角,同时向头侧倾斜30角),与椎间隙平行沿横突上缘向内侧穿刺进针,在上关节突前方进人椎间隙内囫,射频温度95℃,治疗200-3OOs,术毕退针,患者平车安返病房俯卧4h。3例患者术中均出现肛门周围、会阴部及患肢灼热感,术后不同程度出现尿潴留,臀部及肛门周围麻木,下肢背伸肌力明显下降,经治疗及随访,快术后第9天恢复正常大小便,其余两例近一个月才咴复,但下肢伸肌力及马鞍区感觉减弱恢复较慢。 
        

         这3例患者出现神经损伤主要原因分析是:(1)电流刺激及电阻抗试验:我们在做椎间盘内射频治疗时常凭经验而没有进行常规电阻抗及电流刺激试验,其中一例就是因为位于椎管内的一段射频针绝缘层脱落而造成马尾神经损伤,当时如进行电阻抗及电流刺激,就可避免损伤神经;(2)射频针本身的问题:我们采用的一次性射频针,除针尖裸露外其它部分包裹的是一层绝缘材料,三例患者中有一例患者术毕退针的时候我们发现射频针尖上有近2 cm的绝缘体脱落。在穿刺的过程中因与软组织及骨面磨擦容易导致针身上的绝缘材料的脱落,这样可能导致针身有一部分裸露在椎管内或神经根旁边,当进行热凝治疗时而损伤神经;(3)对于需要射频治疗的患者,不应过分的追求对突出的髓核组织进行较的消融,避免矫枉过正.在用射频热凝治疗椎间盘突出时,我们主张用高温度(甾℃J5℃)、长时间(200~3OO s)消融治疗,以期达到佳效果。高温很少引起出血,并且感染几率很低,温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应可以起到很好的治疗作用囵。我们治疗近千例患者,只有三例出现神经损伤,也充分说明我们采用的高温度及长时间消融治疗是可行的。个例出现神经损伤,也提醒我们在操作时应灵活控制好治疗时间和温度。在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到大范围时,主张逐步提高加热的温度,并时时注意询问患者的感觉情况及察看下肢肌力有无变化,如有变化应立即停止,减少治疗时间或是降低治疗温度。温度90℃可引起靶点组织过度炭化,神经热损伤图。时间越长温度辐射范围越大,损伤神经的可能性越大。患者如有感觉下肢过于灼热或有与突出椎间盘节段神经控制部位不同地方出现灼热或麻木,特别是出现在肛门及会阴部周围时,应立即停止;(4)诊断不明确:西医诊断标准:参照1980年日本MEulloch诊断标准:(1)腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;(2)相关神经分布区感觉异常;(3)直腿抬高试验阳性,角度小于正常的sO%;或健侧直腿抬高试验阳性;(4)具各肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;(5)与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。3例病例中第三例诊断为“腰椎间盘突出症”可疑,虽然患者腰椎间盘CT平扫提示有椎间盘突出,但从症状、体征上看神经根受压证据不充足,手术指征不充分。综合以上几点:治疗前明确诊断,严格按照诊断标准,检查好针具,有破损的决不能用,进行热凝消融前都应该进行常规电阻抗及电流刺激试验,并作为常规治疗步骤。我们应该充分的了解机器的原理和性能,在机器状态正常的情况下应充分相信机器给我们的信息。在追求更好的疗效的同时也应该注意到射频热凝可能会给我们带来那些损伤,只要在术中操作过程时认真仔细,对射频热凝治疗的原理及机器的性能充分的了解,我想神经损伤是可以避免的。 
         参考文献:

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