踝臂指数与动脉粥样硬化

          动脉粥样硬化性心血管疾病是我国居民致死和致残的首位病因，冠心病和卒中是我们熟知的动脉粥样硬化表现形式。其他动脉如下肢动脉、颈外动脉、肾动脉等也会发生粥样硬化，我们称之为外周动脉疾病( PAD)。长期以来，对动脉粥样硬化性疾病的管理是“铁路警察，各管一段”。心脏 科医生首先考虑的就是心肌梗死、斑块和冠状动脉支架等；而血管外科医生考虑的则是间歇性跛行、PAD和颈动脉内 膜切除术等临床问题。作为一种全身性疾病，动脉粥样硬化可以累及全身各处的血管，而分科室的管理模式对疾病的管理没有做到以人为本。动脉粥样硬化是一个漫长、弥漫性、 进行性过程，如能在早期发现血管病变，则可“窥一斑而知全 豹”，提前干预，防患于未然。
         无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，建议使用无 创、简便、可诊室应用的早期筛查方法。 PAD不仅表现为下肢的疼痛、溃疡等，还会增加心血管 事件风险。由于PAD临床表现的隐匿性，致使PAD的诊断 率偏低。因此，早期筛查和管理PAD具有重要意义，应在心血管疾病高危人群中推广PAD的筛查。踝臂指数(ABI)是 PAD常用的辅助检查，简单方便、特异性强、珂重复性高、价格低廉，适合作为PAD的筛查工具。 
         一、PAD与动脉粥样硬化 PAD、冠心病、脑动脉疾病均是动脉粥样硬化的表现。 近期发表的美国心脏病学学会( ACC)和美国心脏协会 (AHA)控制血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 风险指南将动脉粥样硬化导致的PAD与冠心病、卒中统称 为动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD)‘纠。PAD是全身动脉粥样硬化的局部表现，得到众多指南的认可[1-6 ]。 
         二、PAD的早期发现 PAD是冠心病的等危症，PAD患者未来发生心脑血管事件的风险约是普通人群的2倍隅1。早筛查、早诊断、早治疗PAD，可降低心血管事件风险。PAD的典型症状是间歇性跛行，随着病情的进展，跛行距离逐渐缩短，发展至静息痛，甚至溃疡、坏疽；但约有一半的患者无任何症状‘引。如果依据临床 表现诊断PAD，将会漏诊大量患者。而且，无论PAD患者是否伴有临床症状，他们罹患心脑血管疾病的风险均显著升高呻]。因而，PAD患者需要早发现、早治疗以改善预后。 诊断PAD常用的辅助检查有ABI、血管超声检查、CT血管成像、MRI等影像学检查。ABI因价格低廉、操作简便、重复性好、特异性高等优点，在临床和研究中广洹应用‘引。 AHA曾专门就ABI的检测发表了《关于ABI检测与结果解 读的科学声明》，指出ABI是一种无创、简单、价廉、可重复操作的检查手段，可用于心脑血管疾病高危患者的预测，对心脑血管病防治具有重要意义，ABI应像测血压一样成为有潜在心血管危险因素人群的常规检查． 
         

         三、ABI的价值与应用
         1．ABI的切点：ABI指在踝部动脉和肱动脉处所测收缩 压的比值。2013版的美国心脏病学学会基金会( ACCF)／ AHA外周动脉疾病指南中，建议ABI的正常值为1.00 -1. 40，≤0. 90为异常，0.91 -0. 99为临界，>1.40表明血管 的弹性差[11]。如果患者存在间歇性跛行，但静息ABI是正常的，需要测定运动后ABI。ABI值在0.41 -0. 90时表明血流轻到中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。这种相对的分类有预测价值，例如，ABI>0.50表明在随后的6.5年随访期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小；相反， ABI<0. 40时，患者很可能发生缺血性静息痛。因此，ABI值 明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。 
         2．ABI的敏感性和特异牲：李觉等[12]将ABI与诊断 PAD的金标准数字减影血管造影术(DSA)进行对比，发现随着DSA中下肢动脉狭窄程度的加重，ABI值逐渐降低。当以 DSA显示下肢动脉狭窄≥50%作为金标准时，ABI值诊断 PAD的ROC曲线下面积为0.953，其950-/0 CI为0.920 -0. 985。证实ABI对诊断PAD可靠性较高，但由于样本量尚 不够大，暂时未作ABI诊断切点的界定，待增大样本量后可进一步确定适合中国人群PAD的诊断阈值。Dachun等‘13]对ABI诊断PAD的敏感性和特异性进行了分析，入选8项 研究2 043例患者，在动脉狭窄≥50%的患者中ABI≤0.9诊断PAD的特异性和正确性分别为83.3%- 99. 00-10和 72. 1% - 89. 20-/0，可见ABI≤0.9是鉴别存在动脉狭窄性 PAD的简单、可行的方法。 
         3．ABI的预测价值：ABI不仅是诊断PAD的良好指标，也是未来心血管事件的良好预测指标。Alzamora等1从28个保健中心入选3 786例患者，随访4年。以ABI<0.9诊断PAD，发现PAD患者发生冠心病的风险是一般人群的2倍，行血管手术的风险达5.6倍，死亡风险是一般人群昀1.8倍。ABI还与卒中发生及复发密切相关[15-16]。荟萃分析入选来自6个国家11项研究的44 590例受试者，显示ABI<0.9可使全因死亡率增加60%，心血管病死率增加96%，冠心病风险增加45%，卒中风险增加35%[引。李觉等[17]探讨了具有动脉硬化危险因素的女性住院患者的ABI与全因死亡和心血管疾病死亡的关系，发现重度PAD组(ABI≤0.4)全因死亡的RR为4.429，心血管疾病死亡的RR为6.215，轻至中度PAD组（ABI 0.41 -0. 90）分别为1.376、2.531。在动脉硬化高危男性中，ABI同样是全因死亡和心血管疾病死亡的独立危险因素，ABI越低，则心血管疾病病死率越高[18]。 
         

         4．ABI筛查的适宜人群：鉴于部分PAD患者无任何临 床症状，而且低ABI与未来心脑血管事件密切相关，确定哪 些人群需要进行ABI筛查显得非常重要。建议对如下人群测定ABI[19]：(1)下肢动脉疾病的高危人群，包括所有冠心 病患者和脑血管病患者，建议测量静息ABI。若ABI正常， 至少5年测定1次。(2)间歇性跛行的患者，应测量 ABI，若静息ABI正常，则应测量运动后的ABI。(3)已诊断 外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，均应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值。(4)已接受下肢动脉血管成形术的患者，定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。 对临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查 不可靠的患者（通常是糖尿痫史多年或高龄）进行趾臂指数 ( TBI)检查确定下肢动脉疾病的诊断。对跛行和非动脉跛 行（假性跛行）的鉴别，应结合测定平板运动试验在运动前 和运动后测量ABI值。 
         5．ABI的测量：需要分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并将两者进行比较，正常时踝动脉收缩压≥肱动脉 收缩压。右侧ABI=右踝收缩压高值／双上肢收缩压高值，左侧ABI=左踝收缩压高值／双上肢收缩压高值‘5]。 ABI只有在准确测量的前提下，才具有使用价值。测量 ABI时，患者应平躺，头部和脚部需获得充分的支撑，对于不 能平躺的患者ABI测量值需进行校正。此外，测量血压时， 袖带尺寸应合适，始终保持清洁和干燥[10]。 测量血压，主要使用听诊或多普勒超声和示波法。前者 使用人工方法，用多普勒超声探测袖带充气、放气过程中动 脉血流停止的信号，以确定收缩压；在自然人群中，单纯使用 听诊器测量踝部血压的成功率仅80%左右。借助多普勒听诊，成功率可接近1 00%。人工测量方法非常耗费人力，而 且上、下肢血压之间有一定时间间隔。后者采用示波测量技术，可以快速同步测量四肢血压，同时计算出双侧ABI。 
        

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(收稿日期：2014-06-06)
         （本文编辑：侯鉴君）