距骨骨折的手术治疗及疗效分析

　　随着交通和建筑业的发展，距骨骨折在临床上逐渐增多。基于距骨的关节面多、形状不规则及血供脆弱等原因，距骨骨折的临床处理比较困难，处理不当易引起缺血性坏死等严重并发症，导致功能恢复不佳，致残率高。笔者回顾性分析本科2004年1月至2011年1月手术治疗的45例距骨骨折患者的随访资料，现总结报告如下。 　　

　　1资料与方法 　　

　　1.1一般资料本组45例，男39例，女6例;年龄7一53(38.71士10.16)岁。右侧24例，左侧21例。 　　

致伤原因:高处坠落摔伤20例，车祸伤13例，砸伤5例，扭伤6例，挤伤1例二开放性骨折5例，闭合性骨折40例。合并伤:踩部骨折9例，跟骨骨折7例，舟骨骨折3例。受伤部位:头部6例、颈部28例、体部11例，其中内侧突骨折漏诊1例。28例距骨颈根据Hawkins分型:I型7例，II型16例，IQ型5例。伤后至手术时间:6h内急诊手术治疗5例，1-7d29例，7一20d7例，>21d4例，住院时间(14.52士3.55)d。克氏针固定5例，空心螺钉固定23例，可吸收螺钉17例。 　　

　　1.2手术方法开放性骨折予急诊清创后一期采用克氏针复位固定，若软组织缺损严重，则采用封闭负压引流技术。闭合性骨折采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术台，气囊止血带止血。常规消毒铺巾，距骨头骨折、距骨颈HawkinsI型,II型采用前内侧切门，距骨颈Hawkins}型、距骨体骨折采用后内侧切口行内躁截骨直接暴露距骨的内侧，必要时结合前内侧切口，注意从内躁向近侧预先克氏针钻孔，以便于手术结束时整复内踩。冲洗关节腔，清除躁穴内小碎骨后直视下复位骨折，以1一2枚克氏针或导针临时固定，床边透视检查骨折复位情况及克氏针位置，见骨折复位良好，克氏针位置良好，以空心钻沿克氏针钻孔，选择合适长度空心螺钉或可吸收螺钉拧人，再次透视见螺钉及骨折块位置良好，固定牢固，螺钉帽应埋人关节面以下。冲洗切口，分层缝合切口，切口置乳胶引流片，敷料包扎，短腿石膏功能位固定6一8周。 　　

　　1.3术后处理功能锻炼严格遵循早活动晚负重的术后处理原则。术后第1天即可行足趾活动，术后2周拆线，短腿石膏功能位固定6一8周，去除石膏后不负重行主、被动躁关节一活动，3个月后可扶拐部分负重行走，X线片检查骨折骨性愈合后才可完全负重。每3个月门诊随诊1次。 　　

　　1.4统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计学软件处理，各组间的优良率比较采用X检验，P<0.05为差异有统计学意义)2结果本组45例患者均获得随访，随访时间12一51(21.65士8.37)个月。术后切口甲级愈合41例，乙级愈合3例，1例发生表浅感染，经换药、应用抗生素愈合。骨折愈合时间7一18(10.90士2.81)个月.
　　无骨折不愈合病例。术后发生创伤性关节炎8例，距骨坏死3例。踩关节功能采用美国足与跺关节学会跺与后足功能评分}OF}S评分，优14例，良20例，可8例，差3例，优良率为75.6%克氏针固定组优良率(40.0%)低于空心螺钉(78.3%卜可吸收螺钉固定组(82.4%),距骨头组优良率()高于距骨颈(71.4%)、距骨体组(72.7%)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1,2。 　　

3讨论
　　3.1距骨的应用解剖距骨分头、颈、体3个部分，位于躁关节与距下关节之间，是足的活动中心，同时将全身重量传导至足部}’其中距骨颈的平均长度为17mm，是距骨容易骨折的地方，占整个距骨骨折的50%以上21。距骨有6个关节面，表面70%为软骨覆盖，具有重要生物力学功能。距骨无肌肉、肌键附着，无独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应血运。血供主要来自胫后动脉、胫前动脉和排动脉的穿通支提供。这些动脉相互吻合形成一个不规则形距骨动脉环，这些血管损伤容易引起距骨缺血性坏死。 　　

　　3.2不同部位骨折的疗效本组病例距骨头优良率高于距骨颈、距骨体，但差异无统计学意义(P>0.05)。距骨头接受足背动脉及距窦动脉的供血，血运丰富，不易发生缺血性坏死，本组6例距骨头骨折中无一例发生坏死二距骨体的前部及外侧面薄弱，而距骨颈骨折脱位时，血供易受损伤，距骨坏死率高本组45病例中共3例发生距骨坏死，2例为距骨颈骨折，I例为距骨体骨折，发生时间皆在术后12个月以上3.3手术入路选择距骨骨折手术人路主要采用前内侧、前外侧、后内侧及后外侧四种。前内侧切口在距骨颈骨折中被广泛应用，臼叮暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，其缺点是易损伤内侧血管前外侧切口由于对距骨颈、体显露均差，不易进行内固定，多需作辅助切口，因此较少采用后内侧人路可行内躁截骨，若有内踩骨折同一切口完成内固定。窦红磊等川采用内躁截骨人路取得较好疗效。此方法优点是将内跺翻向远端，可避免损伤三角韧带和距骨的内侧血运，对跟骨周围软组织及血运影响小;可直接显露距骨的骨折脱位，有利直视下复位;由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求。复杂距骨骨折是此人路的良好适应证。后外侧切口能较好地由后外向前内固定螺钉，既可垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度高的区域，可达到生物力学的佳状态二李京生等}s〕指出常规切口显露困难，经外跺截骨是治疗部分复杂距骨骨折的重要方法。这些方法都需要我们进一步学习研究，为以后临床应用提供更多的思路和选择。本组病例距骨头骨折、距骨颈HawkinsI型、II型采用前内侧切口，距骨颈Hawkins}型、距骨体骨折采用后内侧切口行内跺截骨直接暴露距骨的内侧，必要时结合前内侧切口。在直接暴露基础上尽量保护软组织及血管为人路选择原则。 　　

　　3.4内固定材料的选择单纯克氏针固定仅有抗旋转作用而没有折块间加压作用，固定不牢靠，术后容易出现再移位和骨不连，无法早期功能练习，不利于关节功能的恢复。本组病例克氏针固定组优良率低于空心螺钉、可吸收螺钉固定组，但差异无统计学意义。加压空心螺钉为钦合金材料，生物相容性好，术后可利用MRI尽早发现缺血性坏死;可通过一导针准确定位，对血运及骨质损伤较小;保证骨折端紧密加压，利于骨折愈合二空心螺钉固定组与可吸收螺钉固定组优良率差异无统计学意义。可吸收螺钉的主要成分为聚左旋丙交醋，在体内降解水和二氧化碳，具有良好组织相容性，无任何毒性反应，效果满意。可吸收螺钉在骨折固定初期强度足以维持复位，随着骨折愈合，逐渐降解，强度逐渐丧失。王朝晖等采用可吸收螺钉内固定，避免了再次手术取出内固定并可降低关节融合及置换手术的难度，对患者功能恢复有一定的优越性，但同时指出可吸收螺钉在应用中仍有不足之处Jukkala等〔9」研究表明可吸收螺钉固定初期强度可维持16一24周，与骨折的愈合时间相似，逐渐降解，强度逐渐丧失。表明可吸收螺钉强度可维持骨折复位直至愈合。可吸收螺钉2}4年内完全降解吸收，为MRT,CT检查提供了较好的条件，有利于早期发现距骨坏死其缺点是容易拧断、加压作用较弱等。钢板固定较复杂，虽固定坚强，但需切口及暴露大，同时影响关节面，其优缺点有待进一步评价3.5缺血性坏死缺血性坏死是常见的并发症之一，文献报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率25%一50%。本组病例坏死率较低.为6.7%，原因可能是致伤暴力的大小和严重的骨折移位对距骨血循环的破坏是决定其预后差的主要原因。Lind-vall等「iz」认为手术治疗时机是影响距骨坏死的一个重要因素，故行急诊手术治疗方跃等一‘3’认为伤后平均6d是行手术治疗的时机佳但Fulk-f'T'SO。和Eaol'-1}b〕研究表明，对距胃颈骨折进行早期闭合复位术并没有降低距骨坏死的发生率;争取手法复位一次成功，切开复位内固定尽量减少创伤，保护其残留的血液供应，解剖复位及坚强内固定是预防距骨缺血性坏死及创伤性关节炎的关键;术后严格遵循早活动、晚负重的功能锻炼原则。Lindvall等[‘Zes认为，延长患肢不负重时间则可减少距骨缺血性坏死和骨关节炎的发生，杨小奇等15〕也提倡此观点;术后随访早发现、早诊断，放射学诊断是关键。 　　

　　刘进炼等采用带旋骼深血管蒂骼骨瓣移植治疗距骨坏死，骨瓣血运充沛，愈合时间短，成活率高。 　　

　　综上所述，按照距骨骨折的不同部位选择合理的手术人路，认真评估软组织损伤情况，选择恰当的内固定方法，可以有效提高患者愈后功能，降低距骨术后坏死率。但不同的内固定物仍有不足之处，值得进一步研究与探讨。 　　

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