腔内激光治疗下肢静脉曲张术后并发症的原因及对策

          下肢浅静脉曲张是常见的周围血管疾病，也是基层医院血管外科多见的疾病之一，早期无明显不适，一旦发展至后期会出现皮肤湿疹、溃疡等各种严重并发症。以往主要采用20世纪初Roman5提出的经典术式，即大隐静脉高位结扎+剥脱术以及曲张浅静脉分支分段结扎或切除术，但创伤大、复发率较高。近年来，腔内激光治疗在血管外科得到广泛应用，但随着病例样本的增加1，其各种并发症也引起人们的关注。笔者对采用腔内激光(EVLT)治疗大隐静脉曲张术后并发症的发生原因及其防治对策进行初步探讨。现报道如下。

           1资料与方法

          1.1一般资料收集2009年6月至2012年1月本院采用EVLT治疗下肢静脉曲张142例(195条肢体)的临床资料，男74例，女68例。年龄25一72(中位年龄45)岁。病程2一38(中位数14)年。双侧57例，单侧81例，共195条患肢。依据下肢静脉曲张LEAP分级，本组1级10条患肢;;2级22条患肢;3级33条患肢，有水肿但无静脉疾病引起的皮肤改变;4级45条患肢，有静脉疾病引起的皮肤改变如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等;;5级38条患肢，有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;6级47条患肢，有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。术前均行双下肢深静脉彩超排除深静脉血栓和变异等。

         1.2治疗方法术前站立位用记号笔仔细标记曲张的浅静脉，包括主干、静脉团、交通支、分支、大隐静脉起始部均采用腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰卧位，先于大腿内侧腹股沟韧带中点下方行斜切口，找到大隐静脉主干，行大隐静脉高位结扎。再于内踩前上方穿刺大隐静脉，拔出针芯，放人导丝至大隐静脉高位结扎处，顺导丝放入鞘组，打开激光主机调整参数功率12}V、间隔1、、持续I、。然后经鞘组放人激光光纤，行大隐静脉全程激光闭合小腿浅表曲张静脉根据曲张程度、局部皮肤条件等设定功率8一10}-瘤样曲张静脉团上方行小切口点式切除结扎。大面积成片曲张静脉者联合应用泡沫硬化疗法。术后抬高患肢、尽早下床适量活动，观察患肢足趾的皮肤色泽及血运情况，术后静脉输注低分子右旋糖醉，以防止血栓形成;弹力绷带加压包扎24h后行伤口换药，并开始穿医用弹力袜1}3个月。
           2结果
           142例患者住院时间7一15(中位数11)d，一次治愈率97.4%(190/195)，余3例(5条下肢)术后残留少量曲张静脉，二期在局部麻醉下行再次激光治疗或泡沫硬化疗法。195条肢体中有98条术后发生并发症，发生率50.3%。其中皮下淤血、血肿42条(21.5%);明显静脉炎反应34条(17.4%);隐神经损伤导致皮肤感觉异常26条(13.3%);皮肤灼伤9条(4.6%);下肢深静脉血栓形成1条(0.5%);术后曲张静脉残留15例(7.7%)。经相应治疗后均。所有患者随访3一24(中位数10)个月，未见复发。

        3讨论
        EVLT治疗原理是输送不同波长的红外激光，导致内皮细胞和静脉壁热损伤，形成静脉血栓，消除静脉反流，血栓机化，终使静脉纤维化闭塞二激光非选择性的热损伤以及术中不当的操作均可引起术后并发症。ELT治疗大隐静脉曲张常见并发症有皮下淤血、隐神经损伤、血栓性静脉炎、曲张静脉残留、皮肤灼伤及下肢深静脉血栓形成，发生率报道不一伙本组34条下肢激光烧灼部位出现较严重的疼痛、硬块及局部红肿，经休息、局部硫酸镁湿敷、抗炎等治疗，8一10周症状完全消失;9条下肢出现皮肤灼伤局部坏死。其均与激光烧灼引起的组织损伤、无菌性炎症反应及局部浅静脉血栓形成等有一关。为了减少此类并发症的发生，应采取如下对策:对不同部位的曲张静脉采用不同的激光发射功率，一般控制在8一12，并在静脉周围预先注射保护液，也可减少烧伤发生3’;浅静脉曲张面积广，一单纯激光治疗将一导致严重的热损伤，可考虑联合泡沫硬化剂注射治疗或小切「I点式切除本组26条下肢出现隐神经损伤，主要表现为大腿内侧、小腿前内侧、跺关节附近皮肤麻木及感觉减退，多数患者症状在术后2-4周消失，也有部分症状不消失或只能缓解。隐神经损伤与术中锐性离断损伤和激光热损伤有关。锐性离断损伤主要发生在高位结扎大隐静脉主干时，未将隐神经与大隐静脉充分游离而误将其切断，此种损伤往往是不可逆的。

          激光热损伤主要发生静脉与隐神经伴行处如小腿前内狈l、躁关节附近，多数可以恢复因此为了避免这种损伤，在行大隐静脉高位结扎时应充分游离大隐静脉，勿将周围组织牵人;再者通过膝关节、胫前内躁区时激光不要过久停留，并调低激光功率。 本组42条下肢出现皮下血肿和皮肤疲斑，多见于激光术后早期。因此，应尽量保证激光光纤位于血管中;看清激光部位，准确治疗，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁;术中在静脉烧灼范围适当压迫，使血管内无血，光纤头端贴近血管壁;手术结束，外加弹力绷带包扎，术后加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。对于凝血功能障碍患者术前应给予药物治疗。 静脉曲张术后下肢深静脉血栓形成虽然少见，但近年来有增多的趋势，应引起重视。本组1条下肢出现深静脉血栓形成，该患者是因抗凝血因子蛋白5的缺乏导致。

         常见的原因还有:术后卧床时间过长，活动少，血流疲滞;术中挤压导致浅静脉血栓脱落越过瓣膜进人深静脉;术中操作不当，误伤深静脉，引起深静脉内皮损伤。因此，笔者认为对手术时间较长时，术中应规律按摩小腿肌肉;术后嘱患者规律活动躁关节，鼓励患者早日下床活动。这样有利于降低下肢深静脉血栓形成。对有深静脉血栓病史者，即使术前彩超提示深静脉完全再通也应尽量避免实施手术;手术操作轻柔、规范，避免误伤深静脉。术后静脉输注低分子右旋糖配等适度祛聚抗凝治疗，也有学者主张术后常规应用华法林。 总之，EVLT治疗大隐静脉曲张有很多优势，但其术后并发症不可忽视，如果过度使用或者操作不当更会使并发症发生率增加且影响疗效。因此，笔者认为对大隐静脉曲张手术治疗应采用个体化的综合治理方案，强调在大隐静脉高位结扎的基础上行EV'LT治疗，这样可以减少主干的再通和术后复发;对于大面积成片曲张静脉，可考虑结合泡沫硬化剂注射治疗，可明显减少术后并发症的发生以及减少术后曲张静脉残留。

        对于瘤样迂曲静脉，使用激光治疗常常会导致严重的血栓性浅静脉炎，此时可考虑结合小切口点式切除。这种联合治疗的观点越来越受到重视。而正确的操作方法和围手术期的处理是减少并发症的有效措施。 参考文献 吕磊,张纪蔚,张柏根. 腔内激光综合传统手术治疗下肢静脉曲张的疗效分析[J].中华外科杂志,2008,(04):316-317.doi:10.3321/j.issn:0529-5815.2008.04.025.
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