胃切除术后功能性胃排空障碍的再认识

          胃手术后功能性胃排空障碍( functional delayed gastric empting，FDGE)是指胃手术后出现的非机械性 消化道梗阻，以胃排空障碍为主要表现，胃外科临床中 通常称之为胃瘫。FDGE是胃部手术后的并发症之 一，虽然发生率不高(10% -15%)，但5% - 10%伴有明显的临床症状。绝大多数患者在胃瘫发生后，经 积极保守治疗可在发病后1个月内缓解，也有患者需要更长时间的治疗。给患者带来痛苦的同时，也加大了医生的工作量和心理压力，事实上增加住院时间和 医疗费用，降低了患者的满意度。近年来，胃肠外科的进步很快，大量的患者得到了优质的治疗，同时笔者也发现FDGE的发生有上升的趋势，这不断引起业界 重视。 
         1诊断标准
         FDGE的诊断标准并不惟一，有多个标准可以参 照。国外大多参照国际胰腺外科研究组针对胰十二指肠切除术后胃蠕动功能障碍而制定的标准。具体是：1级：需要胃肠减压4日或者术后3日重置胃管或者术后7日不能耐受固质饮食。2级：需要胃肠减压8日 或者术后7日重置胃管或者术后14日不能耐受固质饮食。3级：需要胃肠减压14日或者术后14日重置 胃管或者术后21日不畿耐受固质饮食。该标准在胃外科应用受到一定的限制，其中既没有强调排除继发性胃蠕动功能减弱的情况，也没有明确胃肠减压的液 体量。针对此种情况，国内不断有学者完善诊断标准。 秦新裕11提出胃瘫诊断标准为：①经1项或多项检查 提示无胃流出道机械性梗阻。②胃引流量超过800ml，持续时间超过10天。③无明显水、电解质平衡紊乱。④无引起胃瘫的基础疾患，如糖尿病等。⑤未 应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品等。吴强在秦新裕教授制定的基础上进行了部分修改： ①凡胃部分切除术后肠道功能已恢复，进食后再次发 生胃潴留而需行胃肠减压，或术后7天仍需胃肠减压且24小时胃液量超过lOOOml。②X线胃碘造影证实胃无蠕动，并结合胃镜检查，排除吻合口机械性梗阻。 ③无明显水、电解质紊乱和酸碱失衡。（梦无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结缔组织疾病等。 另有诊断标准为口1：①胃肠减压引流量>600 -800ml/d，且持续时间>10天。②一项或多项检查提示 无胃流出道机械性梗阻。③胃肠蠕动减弱或消失。 ④无引起胃瘫的基础性疾病。⑤未应用影响胃肠平滑 肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。⑥无明显水电解质 及酸碱失衡。 上述标准共同点为排酴继发性胃排空障碍，不能 正常进食。不同点在于胃肠减压24小时的量和持续 的时间。国内临床实践中大多参照上海秦新裕教授制定的标准。不同的观点是应强调警惕FDGE的发生，如果胃肠减压量在500ml以上持续3天以上，上消化 道造影证实胃蠕动功能低下，在排除继发性因素后，采取相应的措施，可能会逆转或避免其发生并缩短治疗 时间，而非在确定诊断后再进行积极的治疗。 2消化道重建方式对功能性胃排空障碍的影响 远端胃切除占据了胃切除手术的大多数病例，远端胃切除后毕I式及毕Ⅱ式吻合是临床中常用的重建方式。 相比而言，毕Ⅱ式吻合更易于发生FDGF，众多的研究证 实毕I式吻合FDGE的发生率为0.5% -3%，而毕Ⅱ式吻 合FDGE发生率为80-/0 - 10%。术后毕Ⅱ式吻合较毕I式 吻合术后FDCE发生率明显升高，原因可能为：①毕Ⅱ式吻合破坏了正常的消化道的连续性，包括正常的消化道结构、电生理完整、消化液的流出途径。②大量胆胰液 易进入胃腔，加重胃黏膜炎性水肿，胃蠕动受到影响，并 且吻合口早期就会出现水肿、变形造成流出不畅。近年 来随着术后患者生存期的延长，日益对生活质量提出了更高的要求，为了避免和减轻术后胆胰液的反流，更多的医生开始关注采用Roux-en-Y胃空肠吻合术进行消化道重建。虽然在减轻反流症状上取得了很好的成效，但 是术后胃排空障碍的友生概率却大大升高了，胃支空肠襻淤滞综合征的发生率较高，其临床表现为尽管胃空肠吻合口、空肠间吻合口均通畅，但胃液、胆胰液停留在 Roux肠袢，不能通过空肠间吻合口进入远端肠管。
         在上消化道造影时，可见到Roux肠袢和胆胰袢间存在逆 蠕动，见图1。 图l 胃支空肠襻淤滞综合征， 白箭头为胆胰袢，灰箭头为Roux袢 毕I式手术后胃瘫发生及其他并发症发生概率低，是国内外大多外科医生的术式，尤其在日韩， 其早巅胃癌多见，早期胃癌的手术切除切缘要求距离 癌灶3cm以上，病灶切除后行残胃与十二指肠的吻合，更易于在无张力的情况下实现吻合，并且早期胃癌患者适合腹腔镜手术，镜下的三角吻合技术使之能在 全腔镜下完成。但是在我国进展期胃癌多见，占据胃壁的比例较大，并且按照相关指南和要求切缘距离癌肿应该大于5cm，所以为了实现一式吻合，就可能会牺牲安全的切缘，这样术后吻和的概率会随之升高，而毕I式重建后，一旦发三 口复发，再次切除手术需要行胰十二指肠切除：毕I式吻合并发症发生概率低，因手术切除幽门，液会反流进入胃腔，部分患者也会出现反流的， 随着胃镜检查的广泛开展，早期胃癌的发现将更 能。
         对于早期胃癌患者的切除后消化道重楚，笔向于毕I式吻合，因其简单、安全、有效、经济。争展期胃癌切除后的消化道重建，笔者认为不要盲求毕I式吻合，只有在保证安全切缘和无张力的下可以进行。另外在毕I式吻合漏。此外，临床医生也应该关注型式其他的缺点，一项me[x]ta分析表明，毕I式重嘉 因失去了幽门的抗反流控制，易于发生胆汁反流，残胃炎和食管炎。并且食物快速通过胃腔进入十 肠，易于引起倾倒综合征。 针对我国的胃癌大多为进展期胃癌，肿瘤位角和胃小弯多见的特点，哪种术式适合于大多数： 者呢？这个问题一直困扰着胃外科医生。对于进胃癌，从安全切缘和吻合口张力的角度考虑，胃空：吻合是不二的选择。既往毕Ⅱ式重建后，术后并： 发生率较高，除功能性胃排空障碍外，十二指肠； 漏、倾倒综合征等出现后，后果亦很严重。所以是： 以在毕Ⅱ式吻合后，输入袢与输出袢间之间做侧 吻合，即Braun吻合，成为临床医生的选择之一，主吻合方式可以减少胆胰液进入胃腔，减轻对胃腔{空肠吻合口的化学性刺激，使大部分胆胰液在进腔前进入输出袢，减轻了输入袢内的压力，即便是FDGE，十二指肠残端漏的发生概率也会减少 是目茼还缺少足够的循证医学证据来支持Braun可以降低功能性胃排空障碍的发生。在针对胰十肠切除术后功能性胃排空障碍的研究中，西安交一项研究发现，加做Braun吻合组FDCE发生10. 7%，而未做Braun组FDGE组发生率为16. 79乎加做Braun吻合FDGE发生可能更小，但该研计学结果P>O. 05，差异没有显著性。
         

         澳大利一项研究中，在不保留幽门的胰十二指肠切除的中，加做空肠间Braun吻合的患者FDGE发生为1占4. 2c70，常规方法重建后，患者FDG-E发生为7占35. 00-10，P<O. 05，可见加用Braun吻合可以显 少FDGE；i芰兰6。上海十院的研究中，407例胰十 二指肠切癸学制，其中206例为Child式重建加Braun吻合，FDGE交主率为6.7%，201例为Chilcl式重建不加Braun：}≥，FDGE为26. 87%，P<O. OOlr7]。，上面的研究提示．毕Ⅱ式吻合加用Braun吻合可能起到预 防和减少毒手术后FDGE的出现的作用。 针对芝戛期胃癌的重建，另一方式日益受到国内外，包括旨不务科医生的青睐，即Roux-en-Y胃空肠吻合。该术式i；优点在于既能保证安全切缘的吻合口张力小，又能充斧避免和减少胆胰液进入胃腔，大程度 上降低了反涟性胃炎和食管炎，吻合方式也易于掌握 和应用，且在霞弪镜下吻合也方便，残胃癌发生率低，即便发生也方复再次切除和吻合。该重建方式使胆胰 液在术后接譬胃空肠吻合口的机会减少，较毕Ⅱ式更 不容易发生-l窒肠吻合口破裂和吻合口漏。
         在日本有 的外科医生琴复在符合行毕I式吻合的患者也采用Roux-en-Y吾空肠吻合。是否该术式集众多优点，而 无弊端呢弓本的一项研究中，3年中共做胃癌远端胃切除209篡，其中毕I式重建116例(56%)；毕Ⅱ式重建9例(4c7c)；Roux-en-Y熏建84例(40%)，空肠间端侧吻合口距离胃空肠吻合口20cm；毕I式重建后发 生FDGE 5劁(4.3%)，Roux-en-Y重建后发生FDGE13例( 15. Sc7c)，且该13例均为胃支空肠襻淤滞综合征。Roux淤涝症发生后，患者不能正常进食，长时间 佩戴鼻胃管：另外，Roux-en-Y重建后易于发生严重 的吻合口溃疡，术后需要常规口服抑酸药物。再者如果患者出现胆道结石或胆道占位性疾病，十二指肠镜 无法到达并观察十二指肠乳头，无法行ERCP检查和治疗。 3腹腔镜胃手术与开放手术对FDGE的发生是否存在区别 在上海十院的一项研究中，腹腔镜组胃术后FDCE发生率为6.go-/o( 5/72)，传统开放手术组为 3. 70-/0( 21/563)，似乎腹腔镜组更容易发生FDGE，但统计学结果为P>O. 05，表明两者间差异没有显著。从该研究的入选病例来看，腹腔镜组病例从 2009 - 2010年，即国内在腹腔镜胃手术的开展初期，另外文章中没有手术时长的数据，是否与腹腔组手术 对间过长、麻醉药用量增大有关。
         韩国的一项研究中， 远端胃分别行腹腔镜手术和开腹手术，FDGE在两组 中分别为11/264、1/114，从数据着腹腔镜组更易发生FDGE，但是差异没有显著性，P>O. 05|91。相信随着腹 至镜胃切除手术例数的增多，会有更多的研究成果阐 述腹腔镜胃手术是否影响FDGE的发生。 4吻合口直径与胃术后FDGE的关系 上述韩国的研究中，分别使用25型环形吻合器（182例）与28或29型吻合器（196例）对378例远端 胃切除患者进行毕I式消化道重建，整体FDCE的发生为12例(3.20/c)，其中25型吻合器组发生10例 ( 10/182) ,28型或29型吻合器组发生2例(2/196)， 研究者认为相对直径小的25型吻合器更易发生FDGE。在一项me[x]ta分析中，研究者将19篇文献共9976例胃切除患者纳入分析，术后发生FDGE 572例 (5. 85c70)，数据表明年龄超过60岁、术前存在胃肠道梗阻、毕Ⅱ式消化道重建、术后镇痛泵的应用、围术期血糖超过8 mmmol/L，术后白蛋白水平低于30g/L.术 后腹腔并发症以及患者心理状态是胃切除术后胃排空障碍的可能危险因素[10J。  综合上述，胃切除术后FDGE的发生受多种因素的影响，其中与手术方式及吻合方式的选择有密切的关系，随着临床应用的进一步深入，在保证遵循肿瘤并捉高患者的生存质量的前提下，寻找避免FDGE发生的进程将不会终止。 
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(收稿日期.201501-05)
         （本文编辑：盛多）