复杂性输尿管上段结石不同术式的疗效对比

         以往对于诊断为复杂性输尿管上段结石保守治疗无效的患者，治疗手段较单一，多采用后腹腔途径开放手术。近年，随着微创技术的不断发展，经尿道输尿管镜碎石术(transurethralureteroscopiclithotrip-sy,URL)、微创经皮肾镜碎石取石术(minimallyin-vasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)、腹膜后腹腔镜输尿管上段切开取石术(retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy,RLU)等微创术式已逐渐取代开放手术。2006年8月至2012年10月我院收治诊断为复杂性输尿管上段结石的324例患者，分别采用上述3种微创治疗方法，并对比分析3种微创手术的有效性及安全性。现报道如下。

         1资料与方法

        1.1临床资料本组复杂性输尿管土段结石患者324例，其中男154例，女170例;23一72岁。结石长径1.24.0cm，结石位于左侧输尿管168例、右侧156例，均为单侧;结石停留时间1周一12年，B超及静脉尿路造影检查(intravenousurography,IVU')提示合并患侧肾积水310例，尿常规提示泌尿系感染104例，同时合并高血压76例、糖尿病16例、冠心病22例。192例行URL(URL组),38例行MPC-NL(MPCNL组),94例行RLU(RLU组)。 复杂性输尿管结石的诊断标准:(1)结石在输尿管内停留8周以上，大径>0.8cm;(2)IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离>5cm;(3)结石以下输尿管扭曲或狭窄;(4)结石部位或以下输尿管息肉形成。符合两项以上者定为复杂性输尿管结石，即可人选。

        1.2治疗方法
        1.2.1URL组腰麻成功后，患者取截石位，用8.0/9.8F输尿管硬镜在连续注水情况下经尿道插人膀胧，在导丝引导下插人患侧输尿管，将注水速度降低后慢慢上移，发现结石后经输尿管镜工作通道插人套石篮及钦激光光纤，击碎结石至3mm以下，术后常规留置F4.5双J管，次日拔除导尿管，术后3d复查泌尿系统平片或B超，对于反流人肾脏的较大结石，可联合体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL)治疗，双J管于术后1个月拔除。

        1.2.2MPCNL组全身麻醉后患者取截石位，输尿管镜下于患侧逆行插人输尿管导管并固定，患者改俯卧位，稍垫高腰部，术中采用B超定位2-3}，常经第11肋间穿刺点穿人中盏，使输尿管镜可顺利到达肾孟输尿管连接部。穿刺成功后，导人安全导丝，沿导丝用筋膜扩张器从8F开始，递增扩张至16F，留置F16Peel-away鞘，建立经皮肾取石通道，输尿管硬镜通过通道进人输尿管内，在灌注泵冲洗下，采用钦激光碎石，使碎石的直径小于取石通道，利用脉冲水流将碎石冲洗出来，较大结石可用异物钳夹出，术后常规顺行置人F4.5双J管作内支架，术后1个月于膀胧镜下拔除，经皮肾通道置人16F肾造屡管，术后3一Sd拔除。

        1.2.3RLU组全身麻醉后患者取健狈(卧位，于腋后线十二肋缘下0.5cm处切开皮肤、皮下组织，用长弯钳钝性分离肌层及腰背筋膜，至后腹腔间隙，用手指将腹膜稍推向前，形成腹膜后间隙，于后腹膜间隙内置人自制气囊充气800ml扩张患侧腹膜后间隙，建立人工气腹，分别于腋中线骼峪上2cm处及腋前线肋缘下穿刺10mm,5mmTrocar，置人腹腔镜，清理腹膜外脂肪，完全显露肾周筋膜，纵行切开肾周筋膜，直接于腰大肌前肾门至肾下极水平分离出扩张的肾孟及输尿管叫，仔细寻找上段输尿管及结石，于结石上方用钝头钳钳夹固定输尿管，防止结石上移;用内藏式切开刀纵行切开输尿管，取出结石，经输尿管切口留置F4.5双J管，用3-0可吸收线缝合输尿管切口，放置腹膜后引流管。

        1.3疗效评价术后复查泌尿系B超及IVU，评价手术效果，如结石完全排出(取出)或残余结石直径<3mm为治疗成功，结石未碎或残余结石直径>3mm为治疗失败。

        1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计分析，组间数据比较采用单因素方差分析及zX检验等。 2结果
URL组192例患者中158例成功碎石，成功率82.3%034例未成功，其中31例结石未碎至3mm,由下向上游离至肾盂，无法继续碎石;另3例因输尿管狭窄，无法进镜，中转MPCNL或RLU后成功取石。并发症发生率为4.2%(8/192，其中6例术后发热，2例术后出血较多，需持续膀胧冲洗。手术时间平均(26.6士4.6)min，术中出血量平均(57.2士16.8)ml，术后平均住院(3.4士1.8)doMPCNL组38例患者中37例成功碎石，成功率97.4%;1例为肾孟输尿管交界处多发结石，穿刺后出血较多，影响操作视野，行I期造屡，II期碎石。 并发症发生率为15.8%(6/38)，其中4例术后发热;;1例术后延迟出血，行数字减影血管造影栓塞后止血;;1例于手术快结束时出现水中毒。手术时间平均(45.6士11.3)min，术中出血量平均(82.4士14.4)ml，术后平均住院(5.6士2.2)doRLU组94例患者均成功取石，无一例中转开放。3例发生并发症，并发症发生率3.2%,2例术后发热，1例术后出现尿漏，保守治疗后。手术时间平均(43.6士8.5)min，术中出血量平均(75.3士14.2)ml，术后平均住院(5.2士2.1)doMPCNL组并发症发生率明显高于其他两组(P<0.05)，另两组间差异无统计学意义(P>0.05);住院时间URL组明显少于其他两组(P<0.01);术后1个月拔除双J管后复查B超及IVU，结石清除率URL组明显低于其他两组。

         3讨论
        复杂性输尿管上段结石是常见病。泌尿外科发展初期，对于输尿管上段结石多行开放输尿管切开取石术，手术创伤大、手术时间长、风险大。对于结石再次复发的患者，治疗弊端就更加凸显出来。30年前，ESWL开始应用于临床，其优点是非侵人性，并发症少，且不用住院治疗，可反复多次治疗而创伤相对较小。但对于难以定位的、X线阴性、直径较大(2cm以上)、较硬、嵌顿时间长且有肉芽包裹或合并息肉的输尿管结石，ESWL疗效较差。随着腔内泌尿外科及微创泌尿外科的发展，复杂性输尿管上段结石的治疗手段越来越多，如URL、经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotripsy,PCNL),RLU等，但各有利弊。 URL具有患者创伤小、并发症少、术后住院时间短等优点。对于输尿管中下段结石，URL无疑是佳治疗手段;但对于复杂性输尿管上段结石而言，碎石率相对偏低是其大缺点。

        本研究中URL组碎石率较其他两组明显降低，192例患者中31例发生结石上移，究其原因有:(1)结石上方输尿管一般存在不同程度的扩张，结石相对较容易向上方移动;(2)输尿管镜在进镜过程中为保持视野清晰需持续注水，输尿管上段非嵌顿结石容易随水流返至肾孟而无法碎石;(3)在钦激光碎石过程中，需将钦激光光纤向上抵住结石，在碎石过程中始终有一股向上的作用力，因而残石容易返至肾孟。近年，随着输尿管软镜及套石篮的广泛应用，输尿管上段结石碎石率有所提高，软镜镜头虽可弯曲，但钦激光导丝弯曲度有限，套石篮价格较高且容易被钦激光打断。因此，目前技术条件下输尿管上段结石钦激光碎石率尚不十分满意;本组3例因输尿管狭窄放弃URL，长期嵌顿性结石及既往有排石史的患者容易出现结石下方狭窄，输尿管镜不能通过而不得不放弃手术;部分学者主张用钦激光将炎性息肉及狭窄段烧灼后继续手术，此方法我们不建议，因为我们的经验是钦激光烧灼后对输尿管粘膜的热损伤可能导致更加严重的狭窄。

        传统PCNL治疗肾结石的优点是碎石时间短、碎石率高，但出血风险及对肾脏及周围组织损伤的风险一直较高。近年，MPCNL得到越来越广泛的应用，因为MPCNL不仅能降低出血及肾皮质撕脱损伤的风险，而且碎石率未明显下降。本组病例中手术并发症的风险虽相对高，但相较传统PCNL已有较大改善。临床上对于ESWL及URL治疗效果均不理想的输尿管上段结石，我们才建议行MPC-NL。

        为减少手术相关并发症的发生，我们的经验是:(1)尽量排除重度肥胖、身材短小、糖尿病、心肺功能异常及凝血障碍的患者。(2)术前常规行腹部CT平扫，以免术中穿刺时损伤重要脏器;行尿常规检查，确保尿白细胞在20个/HP以下，以减少术中、术后感染风险;必要时术前抗感染治疗。(3)术前于患侧输尿管内置人F'7输尿管导管，作用有三方面，一是可通过此通道注水引起人工肾积水，便于术中穿刺〔6];二是穿刺通道形成后，输尿管镜或肾镜可通过输尿管尾端找到输尿管通道;三是钦激光碎石过程中，碎石不易随水流冲至输尿管中下段，从而提高碎石率。(4)对于L、以上的输尿管结石患者，穿刺时应正对结石，多选中上盏途径，以减少对肾实质的撕脱伤。(5)缩短手术时间从而减少水中毒的发生，必要时分期手术或多通道手术，以减少术中出血、提高碎石率。 RLU是近年发展起来的治疗复杂性输尿管上段结石的新方法，与开放手术相比，具有切口小、出血少、患者创伤小、术中风险小、术后痛苦轻、住院时间短、并发症少等优点〔7〕。各种原因无法行ESWL,URL及MPCNL或治疗失败的患者，是RLU的指征。输尿管结石较大或硬、嵌顿时间长、周围纤维或肉芽增生明显、完全性梗阻的孤肾结石也是RLU的手术适应证。但亦有很多学者认为，RLU手术创伤较大，缝合容易导致输尿管狭窄。RLU费用较高，输尿管狭窄及尿漏发生率偏高是其主要缺点。本组94例结石均完整取出，术后1例尿漏，2例发热，经保守治疗后均。复杂性输尿管上段结石的治疗手段较多，但各有利弊，必须综合考虑结石及患者本身等多方面因素，才能制定出较好的治疗方案。

         参考文献

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        王海,满立波,李贵忠,何峰,黄广林.人工肾积水在输尿管插管困难的无积水肾结石经皮肾镜取石术中的应用[J].中国内镜杂志.2010(01)
        李小鹏,李友芳.超声引导下微创经皮肾穿刺建立经皮肾镜取石术通道[J].中国临床医学影像杂志.2009(04)
        张旭,朱庆国,马鑫,何华,郭小林,陈忠,刘继红,杨为民,周四维,叶章群.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志.2003(06)
        孙颖浩,王林辉,廖国强,许传亮,戚晓升,高旭,杨庆,邱镇,钱松溪.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用[J].中华泌尿外科杂志.2002(06)
        叶章群,张旭,陈忠.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志.2001(03)