手术治疗老年性腰椎间盘突出症68例临床分析

作者：段文江,高苏宁,吴宇　　作者单位：南京解放军81医院骨科， 江苏 南京

　　【摘要】目的：探讨老年性腰椎间盘突出症的临床特点、手术方式、疗效及疗效影响因素。方法：回顾性分析2009年1月～2010年1月就诊于我科并接受手术治疗的老年性腰椎间盘突出症68例，观察其临床特点、手术方式、疗效及疗效影响因素。结果：68例患者均进行手术治疗，24例采用后路锥板开窗髓核摘除术;21例采用经皮内镜下椎间盘切除术;23例采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术。疗效为优者36例，良者21例，可9例，差2例，总优良率为83.8%。后路锥板开窗髓核摘除术治疗优良率较后两者高(P〈0.05)。手术方式、血肿压迫、术后感染可能是影响手术疗效的重要因素。结论：采用手术治疗老年性腰椎间盘突出症安全、有效，能够显著改善患者生活质量。

　　【关键词】 老年性,腰椎间盘突出,手术治疗

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To investigate the clinical features of lumbar disc herniation in elderly patients， curative effects of different surgical treatments as well as related factors. Methods：Retrospective analyses on 68 elderly patients with lumbar disc herniation that were admitted to our hospital during January 2009-January 2010 and underwent surgery were conducted. And the clinical features， curative effects of different surgical treatments as well as related factors were analyzed. Results： Of the 68 patients， 24 patients underwent surgery of nucleus pulposus removal from the posterior region; 21 cases had percutaneous endoscopic lumbardiscectomy; 23 cases were treated with percutaneous lumbar discectomy. Efficacy was excellent in 36 cases， good in 21 cases， ok in 9 cases， and poor in 2 cases showing an total excellent and good rate of 83.8%. Nucleus pulposus removal from the posterior region showed higher efficacy than the latter two methods (P〈0.05). Surgical approaches， hematoma compression， postoperative infection may be important factors affecting the surgical effects. Conclusions： As a safe， effective treatment， surgery can improve patients’ life quality.

　　[KEY WORDS] Aged; Lumbar intervertebral disc; Surgical treatment

　　腰椎间盘突出症是一种由于腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫神经根，进而造成以腰腿痛为主要表现的疾病。近年来，我国老年性腰椎间盘突出症的发病率呈逐年升高趋势[1]，临床多表现为腰痛、下肢放射性痛、患肢感觉异常，更有甚者出现腰部活动受限、间歇性跛行等症状，严重影响老年人的生活质量。老年性腰椎间盘突出症的临床状况及治疗方式有别于青年的腰椎间盘突出症，本文对68例手术治疗的老年性腰椎间盘突出症进行了分析，以期改善该疾病的治疗现状。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组病例68例，男性48例，女性20例，年龄60～72岁，中位年龄64岁。病程短10年，长25年，平均病程18.6年。

　　1.2　入选标准

　　所有患者病史、临床症状体征、体格检查、腰椎CT均符合腰椎间盘突出症诊断标准，并接受手术治疗。

　　1.3　手术方法

　　68例患者均进行手术治疗，其中24例采用后路锥板开窗髓核摘除术;21例采用经皮内镜下椎间盘切除术;23例采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术。

　　1.4　疗效评价

　　按照日本矫形外科学会(JOA)标准对治疗前及治疗后患者病情进行评价，改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×。改善率：〉75%为优，50%～75%为良，30%～50%为可，〈30%为差。

　　1.5　统计分析方法

　　统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行，计量资料采用χ2检验进行比较，P〈0.05为有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　临床特点

　　68例患者均有长期的腰部疼痛，直立或坐立过久、弯腰劳累后较重，皆伴有单侧或双侧下肢放射痛。57例有间歇性跛行，小腿足背麻木56例，62例直腿抬高试验阳性，53例足趾背伸肌力下降，38例下肢腱反射减弱或消失。所有患者经腰椎CT检查明确病变位置，L4-5椎间盘突出56例，L3-4椎间盘突出3例，L5-S1椎间盘突出9例，均伴有不同程度的腰椎管狭窄。合并高血压病28例，冠状动脉性心脏病22例，2型糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病7例。

　　2.2　疗效分析

　　68例患者手术后进行疗效评价，疗效为优36例，良21例，可9例，差2例，总优良率为83.8%。

　　2.3　疗效影响因素

　　2.3.1　手术方式

　　68例患者均接受手术治疗，24例采用后路锥板开窗髓核摘除术;21例采用经皮内镜下椎间盘切除术;23例采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术。3种手术方式的疗效如下表所示，经统计学分析后路锥板开窗髓核摘除术治疗优良率较后两者高(P〈0.05)。表1　不同手术方式疗效对比

　　2.3.2　血肿压迫、术后感染

　　68例患者术后合并血肿压迫或感染者2例，1例疗效评价为差，1例疗效评价为可。

　　3　讨论

　　腰椎间盘突出症是临床中的骨科常见病、高发病。早在1764年Contugno就曾经描述过腰椎间盘脱出症的综合症状，而后该症在临床中频繁被报道。椎间盘位于腰椎的各个椎体之间，是腰椎关节的组成部分，有支撑、连接和缓冲等作用[2]，保护腰椎在活动中的安全性和稳定性。主要由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。由于外伤、腰椎退行性变、过度负荷、长期立位或坐位等原因可造成纤维环结构破坏、髓核脱出，进而形成腰间盘突出症。临床多出现腰部疼痛、下肢放射痛，劳累、久坐或久立时加重，休息后减轻，严重者出现腰部活动障碍及神经根受压症状，影响睡眠、工作和生活。目前，手术是该疾病的方法[3]，但受我国传统观念的影响，大多数患者往往采用非手术疗法，包括非甾体类抗炎药物、中医推拿、针灸、磁疗[4]。对于轻症患者非手术疗法虽可控制症状，但并不能，随着病情进展，终仍需手术治疗，此时患者多已高龄并出现神经根压迫、腰椎管狭窄等情况，手术难度加大[5]。本文对老年性腰椎间盘手术方式进行了对比研究。

　　老年性腰椎间盘突出症患者多病程较长，反复发作。老年患者由于椎间盘的结构特点，如腰椎退行性变、椎间盘钙化、关节增生、骨质疏松等，临床症状常多种多样且病症较重，多数患者合并腰椎管狭窄。因此，老年性腰椎间盘突出患者大多需手术治疗，并且手术难度较高。需手术医师仔细操作，动作要轻柔，以防造成神经根损伤。术中止血需，术后充分引流，防止发生局部血肿及术后感染。本组68例老年腰椎间盘突出症患者中，均合并腰椎管狭窄，57例有间歇性跛行，62例呈现明显的直腿抬高试验阳性。术后出血及感染的患者疗效均较差，提示这可能是影响患者疗效的重要因素，应密切注意。此外，老年患者多合并内科疾病，加大了手术难度和风险，本研究中28例合并高血压病，22例合并冠状动脉性心脏病，18例合并2型糖尿病，7例合并慢性阻塞性肺疾病。因此，老年性腰椎间盘突出手术治疗的术前准备至关重要，应严格控制患者内科合并症，心绞痛、心肌梗死及脑血管意外患者，病情需稳定3～6个月以上;糖尿病和高血压患者，经药物治疗1～2周后，病情基本稳定，糖尿病患者术前空腹血糖≤8.0 mmol/L，高血压患者的血压控制在160/90 mmHg以下，心功能在Ⅲ级以上[6]。本组患者内科合并症均于术前控制良好，未对手术造成影响。

　　老年患者腰椎退行性变严重、骨质疏松、韧带及肌肉松弛，造成腰椎不稳定因素大大增加。因此，对老年性腰椎间盘突出症手术术式的选择应遵循有限手术原则，尽量减少对稳定腰椎结构的破坏[7]。后路锥板开窗髓核摘除术通过切除黄韧带，经椎板间隙进行髓核摘除，对脊柱稳定性影响很小。房健伟等[8]对116例腰椎间盘突出症患者行椎板开窗与全椎板切除治疗，椎板开窗术组优良率明显高于全椎板切除术组。本组病例中24例行后路锥板开窗髓核摘除术，优良率91.7%，与文献报道相当[9]。近年来，随着微创技术的发展，腰椎间盘突出症的微创治疗也逐渐增多。其优势在于创伤小，可以大限度的减少创伤、出血，保护腰椎的稳定性。Kuonsongtum等[10]应用内窥镜下椎板切除术治疗46例腰椎间盘突出症患者，优良率达87.4%。印成刚[11]采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术治疗13例腰椎间盘突出症患者，12例疗效评价中均为优或良。本组病例中21例采用经皮内镜下椎间盘切除术，23例采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术，均取得了很好的疗效，但经统计学分析，微创治疗的疗效仍较后路锥板开窗术差，技术尚待进一步完善。

　　综上所述，老年性腰椎间盘突出症患者在解剖结构、临床症状体征、手术耐受力等方面均有别于普通的腰椎间盘突出症患者，对于此类患者的手术治疗需加强围手术期治疗，谨慎选择术式以减少并发症的发生，利于老年患者早期康复。