误诊为急性早幼粒细胞白血病2例报道

        急性早幼粒细胞白血病( acute promyelocytic leukemia， APL)是一种特殊类型的急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)，t(15;17)(q22；q21)易位形成的PML/RARa基因是APL的特征性分子生物学标记‘妇。目前认为有t(15;17) (q22;q21)和（或）PMI_/RARa基因表达，即使细胞形态学和免疫表型不符合经典的APL也可诊断本病，但其他疾病或其他类型的白血病仍有可能与APL相混淆。为减少误诊误 治，现将本院收治的2例误诊为APL的患儿资料进行分析，现 报道如下。 
        l临床资料
        1.1病例1患儿，男，3个月29 d，因“反复咳嗽、进行性面色 苍白1个月，加重伴发热3d”人院，有穿刺处不易止血、皮下瘀斑及接种卡介苗局部有糜烂，肝肋下7 cm，脾肋下5 cm。血常 规：红细胞(RBC )2. 66×10'2/L，血红蛋白(Hb)64 g/l_，白细胞(WBC)3. 46×109/L，血小板(PLT)19×109 11，中性粒细胞(N)0.81，淋巴细胞(I，)0.16，可疑细胞0.03，C一反应蛋白(CRP)40 mg/L;臂髓检查：细胞学：粒系增生明显活跃，原始 粒细胞3%，早幼粒细胞32. 5%，细胞肿胀、空泡及中毒颗粒， 未见Auer小体，红系及巨核细胞增生减低。髓过氧化物酶 (POX)染色++，醋酸荼酚酯酶(NAE)及糖原染色(PAS)（一）；免疫表型：CD33、CDl3、CD2、CD9及MPO表达，符合 AMLM3；染色体核型分析：46，XY，t(15; 17) (q22; q21);用 RTPCR方法，检测到PML/RARa融合基因。尿培养：白色 假丝酵母菌，胸部CT提示肺结核。综合考虑拟诊为APL合 并感染，但患几年龄小，APL少见且骨髓原粒细胞比例未超过5%，未见Auer小体，不同于常见APL表现，故给予维甲酸 (ATRA)7.5 mg每日1次诱导分化，暂未加用蒽环类药物；同 时给予泰能抗细菌、伏立康唑抗真菌、抗结核、静脉丙球替代治疗。3d后复查血常规：RBC 2.35×10”/L，Hb 68 g/L，WBC10. 41×l09/L, PLT 92×l09/L,N O.95.L O.05, CRP<8 mg/L。骨髓细胞学：粒系增生活跃，未见原粒细胞，早幼粒细胞16%，细胞肿胀、空泡及中毒颗粒，未见Auer小体，红系 及巨桉细胞增生有好转；染色体核型：46，XY;本次及复查次骨髓标本，用RT-PCR及荧光原位杂交(FISH)方法均未检测到PML/RARa融合基因。免疫相关检查：硝基四唑氮蓝试 验正常，免疫球蛋白：IgG 2.338 g/L(3. 05～8.87 g/l_)，IgAO. 107 g/L(0.11～0.45 9／I.),IgM O.354 g/L (0. 31 -0. 85 g/L)，IgE 3.3 U/L《l50 U/L)；多次行淋巴细胞分类均为：CD3+、CD3+/ CD4+、CD3 +/CD8+及CD3 +1CD16+/CD56+均0%，CD19+：。结合基因检查，终 诊断为：X-连锁重症联合免疫缺陷病(severe combined Immunodeficiency，SCID)、类白血病反应、重症肺炎、败血症、播散性 卡介苗感染。患儿未找到HLA配型相合供者，故给予抗感 染、定期静脉丙球替代治疗无效，11个月时因重症肺炎、播散 性卡介苗感染、呼吸衰竭死亡。 
        1.2病例2患儿，男，4岁lO个月，因“发热咳嗽伴进行性面色苍白半月”入院，无明显出血表现，双侧腋下及腹股沟区9-5 cm淋巴结7枚，肝肋下3 cm，脾肋下5 cm。血常规：RBC1. 91X10iz/I-, Hb 63 g/L, WBC 2.5×109/L. PLT 28×109/L，NO．95，L O．05。骨髓检查：细胞学：原单细胞40. 5%， 幼单细胞38. 5%，未见Auer小体，红系及巨核细胞增生减低。 POX及NAE染色++，PAS染色( )；免疫表型：CD4、 CD14、CD36、CD68、MP()及溶菌酶表达，符合AMI。M4/M5； 考虑诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5型），按儿童急性 髓细胞白血病诊疗建议给予DAE方案诱导化疗。染色体核型
        分析：46，XY，t(15; 17) (q22; q21)；用RT-PCR方法，检测到PML/RARa融合基因。染色体及融合基因检测结果回后经综 合考虑诊断为APL，嘱出院服用4周ATRA。家属给予患儿 ATRA近3周、继用中药2个月后来院，再次入院时无发热、贫血、出血、感染及肝脾肿大但牙龈明显增生。复查血常规：RBC3. 28×1012/1_, Hb 128 g/L, WBC 2.76×109/L, PLT 102×109/1-，N O．19，L O．75，MO．05。骨髓检查：细胞学：原单细胞15. 5%，幼单细胞16%:免疫表型：CD4、CD14、CD36，CD68、 MPO及溶菌酶表达；染色体核型分析：46，XY；多重巢式PCR及RT-PCR均检测到Evil基因表达，未检测到PML/RARa、 PZLF/RARa、STAT5b/RARa及NPM/RARa融合基因。 RTPCR、RQ-PCR及FISH方法均未检测到PML/RARa融 合基因表达。终诊断为：急性髓细胞白血病(M5型，Evil+)，再次给予DAE方案诱导化疗，化疗结束后回家自行服用中药未来院，至发病约10月因“发热、皮肤出血、神志丧失”于当地医院死亡。 
        2讨 论 
        长期以来法、英、美三国学者从形态学角度制定的FAB诊 断标准一直是AML诊断及分型的基础，但FAB分型的重复 性较差且不能反映AMI。的预后‘3]。WHO在FAB分类的基础上，总结了免疫学、细胞遗传学及分子生物学等领域的研究进展，提出了以骨髓细胞形态学(M)、免疫表型(I)、细胞遗传 学(C)、分子遗传学(M)并结合临床特征(C)来鉴定和分类疾 病的基本原则，2008年提出并创立了全新的血液淋巴系统肿瘤“MICM-C”的诊断标准，将AML分为AML伴重现性遗传 学异常、AML伴骨髓增生异常综合征、治疗相关性AML、急性 未定系列白血病及菲特殊型AML共5个组别‘4]。WH0-2008诊断标准已经逐渐被广泛接受和采纳。 API．是一种特殊类型的AML，属于AML伴重现性遗传 学异常组，约占所有AML的10%～15%，临床上以容易合并 弥散性血管内凝血为主要特征，早期病死率高。APL骨髓
       

        细胞学以早幼粒细胞增生为主，原始细胞比例多大于或等于5%，常有Auer小体，病态早幼粒细胞大小不一，有大量深紫色 颗粒胞核畸形，有核折叠扭曲，核仁大而明显，胞浆出现有界膜 的颗粒可出现“内、外”浆现象；免疫标记多高表达CD33，常共 表达CD2和CD9，CD13表达程度不一，HLA-DR及CD34多 为阴性；t(15；17) (q22；q21)易位形成PML/RARa融合基因是 APL特征性分子生物学标记，少数不典型病例系t(ll；17)等 易位形成PZLF/RAR。.STAT5b/RARa或NPM/RAR“融合 基因嘲。目前认为只要AML患者具有t(15；17) (q22；q21)和／或PML/RAR。基因表达，即使细胞形态学和免疫表型不符合经典的APL也可诊断本病，反之，即使形态学和／或免疫 分型符合AML-M3但无特征性分子生物学标记也不能诊断为API_[zl。 病例1为男性，起病早，主要表现为生后反复多次多重病原感染，外周血淋巴细胞数量及各种免疫球蛋白均显著降低，多次淋巴细胞分类均T细胞及NK细胞比例为o，结合基因检测结果，原发疾病X-SCID( T-B~- NK-)诊断明确-7]。 该患儿有 发热、贫血、感染及肝脾肿大表现，外周血可见幼稚细胞，骨髓 早幼粒细胞大于30%.红系及巨核系受抑且染色体核型、融合 基因检测均待合APL特异性细胞遗传学及分子遗传学改变， 拟诊APLo但SCID患儿感染重、多数1岁内死亡，合并恶性 肿瘤者未见文献报道。且该患儿外周血白细胞增加不明显-骨 髓原始粒细胞比例小于5%，早幼粒细胞刚好大于30%，细胞 肿胀、空泡及中毒颗粒明显，未见Auer小体，无论临床表现及骨髓细胞学均不符合APL常见表现；免疫表型提示有早幼粒细胞比例增加，无法明确是否系APL所致，故仅给予AT-RA而未用化疗药物，积极抗感染、支持治疗后复查骨髓早幼粒细胞比例明显降低，而染色体核型正常、采用RT-PCR及 FISH方法复查未检测到APL特异性改变，考虑其临床表现、 血常规及骨髓改变为类白血病反应所致。 
        病例2患儿l临床上 表现为发热、感染、贫血及浸润，骨髓检查符合AML改变，故AML诊断可明确。其细胞学及免疫表型符合AML-M5型，但 染色体核型、融合基因检测亦符合APL特异性改变，故综合考 虑诊断为APLo但患儿用ATRA而未用化疗，很快白血病复发，再次入院时牙龈明显增生，复查骨髓细胞学及免疫表型仍 符合AML-M5型，未检测到APL特异性改变，而多重巢式 PCR检测到E。i1基因，终诊断为急性髓细胞白血病(M5塑，Evil+)。 类白血病反应系1926年由Krum'oar首先报道，是指某种 原因（儿童多系感染）机体出现暂时性白细胞反应性增生、外周 血白细胞多明显增高且伴有数量不等幼稚细胞，多数类白血病 患者骨髓原始细胞小于5%.早幼粒细胞小于30%，早幼粒细 胞肿胀、固缩及有中毒颗粒c9]。
        故病例1患儿形态学符合类白血病反应，抗感染治疗后早幼粒细胞比例明显降低，结合其基础疾病为SCID，故血常规及骨髓改变系感染所致类白血病反应。病例2患儿AML诊断明确，细胞形态学及免疫分型均符合AML-M5型.ATRA治疗无效且复发时染色体核型、融合基因检测均无APL特异性改变，而新出现牙龈增生.EVil基因阳性均多见于AML-M5型，故该患儿也不考虑APL[1叩。 按照WH0-2008诊断标准，只要患者具有t(15;17) (q22;q21)和（或）PML/RAR“基因表达，即使骨髓白血病细胞达不 到20%.即使骨髓细胞形态学和（或）免疫表型不符合经典的APL也可诊断APL；反之，即使形态学和（或）免疫分型符合AMI_-M3但无特征性分子生物学标记者也不能诊断为 API，[l-2]。随着细胞遗传学和分子遗传学的进展，包括APL在 内的AML诊断标准发生了重大改变，甚至有人对AML的临床表现和骨髓细胞形态学的意义也提出了质疑，认为细胞遗传学和分子生物学是否可以替代前二者成为AML诊断的金标 准。但是从本次报道的2例误诊为APL的患儿来看，其他疾 病引起的血常规和骨髓改变、其他类型的白血病仍有可能与 APL相混淆。经过仔细分析和反复检查，两例患儿均不考虑APL，其次染色体及融合基因有APL特异性改变的阳性 检测结果均考虑为实验室误差所致。这提示应该辩证地看待 WH0-2008诊断标准的意义。WH0-2008诊断标准是建立在临床特征和骨髓细胞形态学基础上的，结合了免疫表型、细胞 遗传学和基因突变的诊断标准和分类方法，临床特征和骨髓细 胞形态学仍然是AML诊断的基石，当细胞和分子遗传学改变 与前2者不符合时候，需要采用包括多重巢式PCR.RTPCR及FISH方法在内的多种手段进行复核，除外实验室误差，避 免误诊误治  
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        (收稿泪期：2014-04-08修回日期：2014-06-11)