试论老年性乳腺癌的特点及中医学的认识

         [摘要]老年性乳腺癌患者有其独特的生理病理特征和临床表现，全身各器官功能逐渐衰退，多伴有老年性其他疾病。治疗主要以帮助患者延长生存时间、提高生活质量为主要目标，以外科手术配合其他综合方法治疗。其病因病机在正气内虚，阴阳失调， 脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生的痰湿和瘀血相搏，气血运行失常，产生虚实夹杂的复杂病理过程，以致气滞、血瘀、痰凝、 毒聚结于乳络而发病。辨证分型术前以肝郁气滞为主，且见于乳腺癌的所有治疗阶段；手术后以气血亏虚为多；内分泌治疗后以冲任失调居多。扶正祛邪为老年性乳腺癌治疗大法，滋养肝肾、调理阴阳、健脾益气为治疗老年性乳腺癌的主要治则。 
         [关键词]乳腺癌；老年性；特点；辨证论治；肝郁气滞；气血亏虚；冲任失调 
         随着我国逐渐步入老龄化社会，老年人罹患乳腺 癌的机率也随之明显增加。老年性乳腺癌患者是相对特殊的患病人群，一般指65岁以上的患者。乳腺 癌发病在小于20岁的女性中罕见，30岁以前的也较少，随着年龄的增长，发病率明显上升。在高发的 欧、美国家，乳腺癌患者的中位年龄为57~58岁，50%的乳腺癌患者为65岁以上的女性。 在我国， 乳腺瘙发病中位年龄为47岁左右，其中> 65岁老年原发性乳腺癌患者约占同期乳腺癌外科住院患者的25%㈣。老年人身体各机能器官功能减退，常伴多种 慢性疾病，故老年乳腺癌患者与青年乳腺癌患者明显 不同，具有显著的特点。近年来，随着乳腺癌普查的逐渐开展及综合治疗水平的提高，年轻女性乳腺癌患 者的死亡率已经开始下降，但老年乳腺癌患者的生存并无明显改善。受传统文化的影响，我国老年患者更喜爱寻求中医药的治疗，故探讨老年性乳腺癌的特点 及中医学认识，具有重要的临床和研究意义。 
         1 老年性乳腺癌的生理、病理及临床特点老年性乳腺癌患者有其独特的生理病理特征，表现为罗口巢功能减退，肿瘤生长缓慢，较少侵袭性，淋 巴转移晚，雌激素敏感性高，雌激素受体(ER)阳性率高，组织学分级和细胞周期中S时相细胞比值较低，人类表皮生长因子受体2(human epiderm algrowth factor receptor-2，HER-2)/neu表达下降，肿瘤的组织学类型中，黏液腺癌、乳头状癌的比例相对较 高[5]。 近年来，Perou CM等|6]报道，可以根据不同的分子特征将乳腺癌分为4种不同的分子分型： Luminal A型、Luminai B型、HER-2道度表达型、 Basal-Iike型。研究并发现，不同分子亚型的乳腺癌 患者预后有显著差异。乳腺癌的分子分型对判断患者 预后具有重要的临床意义，可为制定乳腺癌个体化治 疗方案的重要依据。在病理分子分型上，老年乳腺癌 患者的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阳性率较 高，而且随着年龄增长，其阳性率也明显增加，故 Luminal A型和Luminal B型患者所占比例更多，三 阴性和HER-2过表达型患者所占比例少。而此类 老年乳腺癌患者对内分泌治疗也更为敏感。 
         同时，老年乳腺癌患者临床表现有：①老年女性 乳腺正常组织明显退化，乳腺的肿瘤性包块检出率高，但老年人往往缺乏定期体查的意识，难以较早发 现病灶，大大降低了治愈率和生活质量。②老年人机体各器官功能都处在逐渐衰退状态，绝大多数伴有其 他老年性疾病，常见如糖尿病、心脑血管疾病及肺肾功能不全，对较大手术、麻醉、化疗药物的毒副反应耐受力较差，使麻醉和手术危险性增大。⑧老年人心肺功能及内环境稳定性均较差，常伴有电解质紊乱及低蛋白血症，术后组织愈合能力差，术后并发症多。 荟由于老年人肿瘤的生长相对较慢，老年患者反应性 低，实际情况往往比表现出来的严重，在就诊时往往原发病灶相对较大，病期相对较晚。从TNM分期看，属于局部性或局部晚期的多。⑤恶性程度相对较低，其本身是一种生长较慢的疾病，故老年乳腺癌 通常病程较长，肿瘤属惰性(indolent)的多。⑥患者 骨转移发生率较高。 2老年性乳腺癌的治疗 目前，对于70岁以上的老年乳腺癌患者，尚无的临床治疗规范。主要以帮助患者延长生存时间、提高生活质量为主要治疗目标。其中以外科手术治疗为主要方式，配合其他治疗方法的综合治疗是老 年乳腺癌的主要措施。手术方式可以根据患者的年 龄、心肺肾功能情况选择改良术、广切术、单纯 乳房切除术等方式。 术后内分泌治疗对正常细胞和人体免疫系统无影 响，不良反应小，耐受性好，对生活质量影响小，便 于长期治疗。由干老年乳腺癌患者社会支持减弱、 化学治疗耐受性差以及认知功能受损的风险增加，对 无内脏转移或非进展迅速的老年乳腺癌患者，无论其 激素受体状态如何，均建议其参加内分泌治疗的临床试验。有报道，即使在激素受体阴性的老年乳腺癌 患者，内分泌治疗的有效率也可高达20%，特别芳香化酶抑制剂有更高有效率。故NCCN (national comprehensive cancer network)建议对于>70岁 激素受体阳性的患者应当首先考虑内分泌辅助治疗。
          在免疫组化法HER-2阳性乳腺癌患者可以采用曲妥 珠单抗为基础的靶向治疗。 如果有必要使用辅助化疗，应当综合考虑化疗所能带来的生存获益和毒性损害，如对心脏的细胞毒环类药物时的心脏毒性会增加，但使用脂质体阿霉素心脏毒性不常见。因为单药序贯化学治疗毒性低于联合化学治疗，故常采用。<70岁的术后患者尤其是淋巴结转移阳性、高危复发以及HER-2过度表达的 患者，应当偏向选择蒽环类方案。对于有良好的耐 受力，但临床分期相对较晚、激素受体阴性的老年患 者，可考虑适当的放化疗。事实上，临床上多数医生都 不太主张老年乳腺癌患者实施辅勖化疗，认为化疗不 良反应较大，且化疗效果随年龄增大而下降口13-14]。 虽然老年乳腺癌患者和年轻患者一样能够耐受放 疗，但放疗后的近、远期并发症在老年患者尤为突出，因此，对老年乳腺癌患者辅助放疗的适应证应严 格掌握。对已行腋窝淋巴结清扫患者再加腋窝及锁骨区照射，势必会明显增加上肢肿胀的发生，应当尽量避免。 3老年性乳腺癌的病因病机认识 乳腺癌中医学称之为乳岩、乳疳、乳石痈、石奶、翻花奶、奶岩等。从这些命名可见，当时乳腺癌的发现，多为中晚期病例。 相比老年，中青年乳腺癌患者常因情志内伤、七情失调、郁怒伤肝，或饮食失节、恣食肥甘厚味辛辣 之品、暴饮暴食，或经、孕、产、乳引起；中任失调，由此产生气郁、痰浊、瘀血、热毒等多种病理产物， 导致气血运行失常，结滞于乳络而成乳岩。 
        

         老年性乳腺癌与青年乳腺癌同中有异，异中有同，其基本界限在于致病因素与机体的衰老密不可分，是在老化基础上容易发生的疾病。 《灵枢·天年》 日：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目 始不明：六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈堕，故 好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯：八十岁，肺气衰， 魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。” 老年乳腺癌患者的杌体生理变化主要体现为器官老 化，五脏皆虚，气血不足，气滞血瘀，管道不畅，运 化不力。 《内经》记载人年老而“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”。金·刘完素所说“老而衰”，“衰而受邪”，故老年乳腺癌患者常见乳络空虚，因衰致病，因衰犯邪，总体而言，基本离不开“虚”。但老年人的病理错综复杂，往往由多种因素引起，其虚又不是单纯的虚衰，而是虚中有实，常见的是瘀和 痰。此时虚中夹实，虚实夹杂，痰瘀互结为病，以致 肿瘤易传易变，发生骨转移、肺转移、脑转移或全身 多发转移，后阴阳耗竭。 总的来说，乳腺癌的病因病机十分复杂，多种因 素起着综合的致癌作用。外因是致病条件，决定因素 在于内因。中青年或年老乳腺癌患者皆发生在正气内虚，阴阳失调，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生 的痰湿和瘀血相搏，气血运行失常，产生虚实夹杂的复杂病理过程，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而发病。 4老年性乳腺癌的中医学辨治思路乳腺癌辨证论治证型分布，术前以肝郁气滞为主，且见于乳腺癌的所有治疗阶段；手术后以气血亏 虚为多；内分泌治疗后以冲任失调居多。 老年乳腺癌患者方面，因本身已年老体衰，肝肾不足，加上大多经过手术创伤，气血受损，正气受挫，再兼放化疗对脏腑的损害，或应用内分泌药物， 影响机体的正气，使心肾、肝脾受损，引起腰腿酸 痛、胃纳差、二便失调等并发症。 
         《东宝医鉴》记载： “不必治癌，补其阴阳气血，自可带病延年”，可见古人早已认识治癌之精髓。故扶正祛邪为老年性 乳腺癌治疗大法。滋养肝肾、调理阴阳、健脾益气为治疗老年性乳腺癌的主要治则。 老年乳腺癌患者肾中阴阳失和，精气不足，肾水 不足，水不涵木，肝木失养，肝阳偏亢，可见头晕、 头痛、耳鸣等。而肾为先天之本，藏精主骨生髓。髓藏于骨腔内滋养骨骼，骨的生长发育依赖肾中精气的 滋养与推动。随着人体的衰老，肾先天之精无以充养，肾虚不能养髓生骨，不免精亏髓空，而百骸痿废，骨骼失养，使其易被癌瘤所侵袭，出现胃质疏松、骨转移、肺转移等。此类治则以补肾养肝、平衡 阴阳为主，辅以软坚散结、活血化瘀。方药以六味地 黄丸、金匮肾气丸、左归饮、右归饮等为基础加减。 方中常用熟地黄滋阴补肾；山茱萸补养肝肾；山药补 益脾阴，亦能固肾；用鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品沟通任督二脉；黄芪、白术、当归、鸡血藤、土鳖 虫、蜈蚣等佐使补气养血、软坚化瘀。 健脾益气法常用于老年性乳腺癌术后患者。虽然 多种因素可造成肿瘤的转移和复发，但转移和复发与患者的正气强弱有密切的联系。脾为后天之本，主百骸，为气血生化之源。
         脾主运化水谷精微，若脾胃虚弱，则生化乏源，难以抵抗乳癌邪毒的侵害。肾精与脾精互相依存，互相补充。先天之精有赖于后天脾胃运化水谷之精微充养，如手术、服用药物均会导致脾胃虚弱，运化失职，会出现胃纳减少、乏力、消瘦。 故健脾益气法可以改善患者的的脾胃运化功能，能缓解纳差、乏力、消瘦等症状，改善营养不良状况，减 少由放疗、化疗、内分泌治疗引起的胃肠道反应，提高机体的免疫力。临床上常用四君子汤为主，加黄 芪、谷芽、麦芽、鸡内金、神曲等；阴虚者用沙参、 麦冬、石斛、玉竹、枸杞子等养阴益气；痰湿者可用 半夏、莪术、藿香、薏苡仁等化痰消积祛湿。 总而言乏，治疗重要的是照顾到老年人阴阳俱虚，气血俱衰，脏腑功能低下的生理特点。老年患者 一方面缺乏内在阴阳气血的支持响应，机体对治疗反应低下。另一方面，老年患者根本脆弱，难以耐受攻 击。只有邪正兼顾，祛邪与扶正并施，充分调动机体自身的抗病祛邪能力，才能收到良好的疗效，才是治 疗老年性乳腺癌的合理方案。 
         5结语
         不可置否，目前老年性乳腺癌的治疗仍以手术、 内分泌治疗配合化疗、放疗及靶向治疗为主，但这些方法在抑制乳腺癌复发、转移的同时，也易扰乱机体 的生理平衡，出现各种副作用、并发症，从而使老年患者渴望的要求——提高生存质量方面不尽人意。 中医药辨证治疗老年性肿瘤疾病渊源悠久，并有着独特的疗效与优势。受社会因素影响，我国老年乳 腺癌患者较中青年患者更喜爱寻求中医药的治疗。故探讨和研究中医药治疗老年性乳腺癌、防治术后肿瘤 复发和转移、提高老年患者生存质量，使之带病延 年，将具有乐观的前景和实际意义。 但中医药对老年性乳腺癌的研究仍存在许多问题和不足，如临床经常应用的部分药物含有植物性激素，如肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天等有类雄性激素作用。补骨脂、甘草、茺蔚子、小茴香等有类雌激素作用[倒，此类药物组方对乳腺癌内分泌机剖影响的研究尚不深入。相关文献报道老年性乳腺癌的中医药治疗以个案经验偏多，研究样本偏小，辨证分型较多，不同的研究者有不同的疗效评价准则，出现对疗效评价及辨证分型缺乏规范、的评价指标；临床 观察时间短，难以对老年患者进行长期的随访跟踪， 欠缺足够循证证据等，需要进一步明确及改进。 
         [参考文献]
         [1]王钟富现代实用乳房疾病诊疗学[M]．郑州：河南科学技术出版社，2000：682． 
         [2]万德森临床肿瘤鞘M]北京，科学出版社，201 0：333． 
         [3]黄奇迪，郭贵龙，郑苏荣，等．老年性乳腺癌的个体化