迟发性脾破裂误诊为不稳定型心绞痛

         迟发性脾破裂系指脾脏损伤后鲳h才出现腹腔出血征象的脾破裂["]。由于早期出血量少且慢,临床症状隐匿,易误诊。我院近期收治迟发性脾破裂1例,曾误诊为不稳定型心绞痛,直至患者出现休克时方确诊,现分析误诊原因如下。1病例资料男,⒆岁。因阵发性左下胸壁疼痛2d就诊。患者2d前出现左下胸壁阵发性疼痛,有时向左背部放射,休息后疼痛缓解,因症状加重来诊。患者有冠心病心绞痛病史2年,有高血压病、慢性胃炎病史10年。查体:血压110/CClmmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性哕音;心率咙/雨n,早搏1~″叩in,未闻及病理性杂音;腹部平坦,上腹部压之不适,无明显压痛及反跳痛,肝脾未触及。心电图示:多导联sT段压低0.耐mⅤ,偶发室性早搏。查血白细胞7.8×tO9/L,红细胞4·⒌×10⒓/L,心肌坏死标志物正常。初诊为冠心病,不稳定型心绞痛。嘱卧床休息,予持续吸氧、心电监护,口服阿司匹林3乃mg,肝素sCDOU静脉注射,硝酸甘油10mg维持静脉滴注。2h后复查心电图示ST段略回升,胸痛缓解。患者如厕后胸痛再次发作,伴头晕、心慌及上腹部不适,急查血压甾/60mmHg。予多巴胺升压效果不明显,疑大:面积急性心肌梗死,急查心电图未见sT段抬高,心肌型肌酸激酶同工酶(CKˉMB)、肌钙蛋白、肌红蛋白均正常。再次查体发现腹部移动性浊音阳性,向家属详细询问病史,获知患者3d前骑自行车时跌倒,但无表皮损伤。即停用硝酸甘油,超声引导下腹腔穿刺抽出不凝血液,高度怀疑迟发性脾破裂,予输血、补液、抗休克治疗同时行剖腹探查。术中见脾面有一直径2.5cm裂口,裂口周围有小凝血块,有活动性出血。清除腹腔积血约15∞ml并切除脾脏。术后诊断为迟发性脾破裂。术后12h`b电图提示叩段回至等电位线。术后8d出院。 
       2讨论

       2.1发病特点在腹部闭合伤中,脾破裂发病率较高,大多因脾蒂或脾包膜受累造成腹腔内大量出血,表现为失血性休克,较易诊断::∶。而迟发性脾破裂由于是脾脏受伤后脾被膜下出现血肿,或是被膜裂口不大,出血缓慢,血液凝固或大网膜包裹裂口而暂时未出现出血症状,锶h后才出现腹腔内出血,约占脾破裂的10%~15%[9Jl]。约sO%的迟发性脾破裂患者初是包膜下破裂,后脾包膜再破裂出血。部分患者开始即为完全J跬破裂,但局部血凝块与周围脏器粘连形成血肿,经再次外伤后继续出血。⒛%~⒛%的迟发性脾破裂患者裂口较小,出血缓慢,在伤后2周内才出现临床症状,甚至有数月或数年后才发病的报道[l’J3]。 
       2.2临床特点迟发性脾破裂出血量不多时,可引起脾被膜紧张,出现腹痛。脾被膜破裂,大量血液进人腹腔,表现为明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状,可表现为左肩牵涉痛(即Kehr征)等,此为本病临床特征之一[5’:,l0l5];此外还可表现为左上腹固定浊音区(Ballance征),里急后重,提睾肌收缩致阴茎勃起(Trendelenberg征)[9]。 
       2.3误诊原因①临床表现与不稳定型心绞痛类似:二者临床症状相似,均是以胸痛或腹痛为主要表现。本例主要临床表现为活动后心慌、头晕、胸闷、胸痛,并向左背部放射,有冠心病史,心电图提示sT段压低,经治医生未能全面判断病情,而先人为主诊断为心绞痛。患者有冠心病史,跌倒引起交感神经兴奋,血浆儿茶酚胺水平增加,心率增快及血管收缩,导致心肌血供减少,引发心绞痛。随着病情进展,血管痉挛解除,患者自觉胸痛、胸闷症状减轻,sT段压低较前好转,误导医生认为治疗有效。本例胸痛实为脾破裂裂口小、出血慢,活动时出血加重,刺激左侧膈肌而产生左背部牵涉痛,深呼吸时牵涉痛加重,此即为Kehr征[I],休息时出血减少或停止,疼痛减轻。②查体阳性体征少:漶者就诊时查体无明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛,仅上腹部压之不适,因其有慢性胃炎病史也能解释此体征。接诊医生又忽略了检查腹部有无移动性浊音,直室出现全身血容量不足表现时才警惕外伤后内出血的可能,再次查体发现移动性浊音,通过超声引导下腹腔穿刺证实腹腔内出血,经急诊手术方才挽救患者生命。考虑患者年龄较大,痛觉敏感性下降,加之缓慢渗血患者痛觉适应,故腹痛症状不显著。③病史采集粗疏:患者对跌倒未引起重视,接诊医生更未仔细询问有无外伤史,是本例误诊的关键所在。本例提示,对中老年胸痛患者的鉴别诊断,要考虑到腹腔闭合性损伤的可能,一定要详细追问近期有无外伤史,即使是轻微外伤史也不能忽视,及时行腹腔B超和超声引导下腹腔穿刺以帮助诊断。 
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