西部地区二级医院重度创伤急救缺陷分析

          在我国,二级医院分布广,各地区因经济条件不同,其发展也不平衡。地处云南边陲的二级医院普遍交通不便、基础薄弱、医疗设各陈旧、缺乏专业人才,但又存在服务人口众多的特点。而创伤的救治只能选择就近的医疗机构。我院⒛13年1-11月收治住院患者9832例,其中创伤患者1029例,占住院总患者数的10,锣%,位居外科住院病种首位。回顾分析我院创伤患者临床资料,发现重度创伤救治中存在或多或少的问题,现总结经验教训如下。 
          1临床资料

          1.1 一般资料1029例创伤患者中,严重程度按创伤严重程度(I∞)法评定,重度(分值>16分)3笳例,其中男叨5例,女81例;年龄3~铆岁,其中16~55岁笏6例。致伤原因:车祸伤211例,高处坠落伤83例,斗殴伤32例;Iss评分16~笏分108例,26~35分101例,36~45分54例,46~55分37例,)55分笳例。受伤至就诊时间O。5~6.Oh。其中⒛例系批量突发事件收治。 
          1.2 伤情特点以颅脑损伤为主127例,脊柱、骨盆和四肢外伤为主119例,腹部外伤为主“例,胸部外伤为主17例。人院时68例发生失血性休克,仅绍例经院前简单补液处理,3例院前行心肺复苏。病程中发生休克173例,肺部感染136例,意识障碍107例,多器官功能衰竭9例,脓毒症6例。 
          1.3 急救处理人院后根据伤情主次判断,以主要伤情为主收人相应外科。给予常规监测生命体征及血氧饱和度。休克患者建立两条以上静脉通道快速补液,在弱mh内输入150O~⒛00ml晶体液,然后酌情输人胶体液。127例合并颅脑损伤者控制晶体液量在1000nIl以内,晶、胶液体比例控制在2.0~2.5∶1。开放性损伤予清创、缝合、止血处理,同时行Ⅹ线、B超和CT检查。16例怀疑腹腔内出血者行诊断性腹腔穿刺证实。13例血气胸伴呼吸困难者,吸氧同时行胸腔闭式引流。根据病情评估,请相应专科医生会诊,112例根据本院处理能力决定手术治疗,对214例不具各处理能力者在生命支持使病情相对稳定后,转上级医院。 
          1.4 缺陷分析未能达到基础创伤生命支持及有效液体复苏286例次,漏诊或延迟诊断83处伤情55例次,脏器功能监测不力23例次,群体性突发事件超过医院接待能力⒛例次,缺乏伤情动态评估15例次,未及时按需输血6例次。 
          1.5 结果住院、转院途中及转上级医院后死亡0zI例,病死率13.50%,生存282例,生存者伤残率“,89%(183/282)。死亡病例中,6例发生在转院途中,11例系漏诊病例,余为转上级医院后死亡者。 
          2 讨论

          2.1 院前急救网络薄弱对于多发伤及突发性群体事件的伤者救治来说,初目击者或急救人员的反应能力和规范操作水平是伤员能否时间获得基础生命支持的关键。但是,西部地区县级区域普遍未建立120急救中心,院前急救水平落后,多发伤伤员往往不能时间获得基础生命支持。而且西部地区交通不发达,山区道路多为二级公路和乡村公路,影响伤员到达医院的时间,也影响急救效果。本组受伤地到医院远距离长达50km,伤后30m血内到达医院者仅15例,1~3h到达医院者也仅有180例,到达医院时间长达6h。′ 
          2.2 未及时实施有效的液体复苏止血和液体复苏是抢救严重创伤的基本措施[l⒓〕。复苏方法有传统的即刻复苏和延迟复苏即限制性液体复苏。而本组普遍采用即刻复苏,有文献报道传统液体复苏可增加患者病死率和并发症发生率的危险[3]。限制性液体复苏指患者在到达手术室止血前,仅予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术处理后再进行大量液体复苏[4‘]。传统液体复苏是通过对血压、心率、尿量和中心静脉压等指标作为灌注充分的参数和复苏终点,研究发现部分患者上述指标恢复正常后,终复苏效果仍不理想;近年来提出血流动力学、组织氧合及微循环水平监测等新的液体复苏参考评价指标[7蔼]。但由于西部地区基层医院外科医生继续教育机会少,对新知识、新观念、新技术的学习积极性不高,对复苏液体选择及复苏疗效评价指标的掌握存在不少误区,未能对多发伤伤员实施有效液体复苏,是严重影响预后的重要因素。 
          2.3 忽视动态评估病情变化创伤评估可对创伤患者进行全面、准确的伤情判断,尤其是批量伤员、夜间急诊伤员很易漏诊。多发伤存活患者中平均每例漏诊1.3处损伤,约15%的漏诊发生于急诊科、手术室或重症监护室(ICU)紧急救治、初次评估时,犭%发生在ICU紧急救治后或外科病房行二次评估时,50%发生在外科病房进行第3次评估时[9]。在创伤救治的各环节中均需动态评估创伤病情,应遵循标准化、高效率的评估策略,包括从致伤机制、影像学、“CRAsHPLAN”查体法、重点及动态评估[9]。但西部地区二级医院创伤的系统评分、初始评分和动态评分方面均不完善,本组55例漏诊或延迟诊断83处伤情,15例次对伤情缺乏动态评估。 
          2.4 对输血时机及指征的认知误区创伤患者大多伤情重,失血量大,尤其是失血性休克患者,应尽快输血,改善组织微循环,可取得理想效果[1°]。基层医院往往距市级中心血站远,用血量也不恒定,血液过期现象时有发生,为控制成本往往备血不多。当出现多发伤、突发群体性事件时,普遍血源不足,临时调运血液,往往错过了输血佳时机。另外,部分基层医生对创伤救治输血指征掌握不当,对创伤救治中大量输血产生的并发症认识不是。库存血也有血细胞成分破坏、凝血因子下降、存在高钾低钙等缺陷,大量输血可增加病死率[n.3]。由于存在认识误区,易出现血源不足或输血指征过宽的现象。 
          2.5 缺乏对脏器功能监测的能力相比急诊内科而言,国内多数医院急诊外科的发展成为急诊科的薄弱环节[I4]。目前西部地区基层医院普遍未建立急诊外科,创伤中心、ICU均在建设初期,部分医院已建成使用,但因运作成本高、经济效益低、学科发展整体落后等因素面临名存实亡的境地。无论从硬件配各,还是医生对严重创伤患者多脏器功能衰竭的监测、保护和干预基本不能落到实处。本组有23例对脏器功能监测不力,导致多器官功能衰竭死亡。总之,西部边远地区二级医院的重度创伤急救能力亟待加强,政府要加大对该地区二级医院急诊外科和创伤中心的投人;医院需要建立符合现代创伤特点的急救体制,配备相应的检查设各,组建创伤急救专业队伍,建立完善院前急救网络,尽快规范和提高急诊医生多发伤救治能力,以减少误诊误治。