肿瘤合并低钠血症的临床特点及预后分析

          低钠血症是晚期恶性肿瘤常见的电解质紊乱，多见于肺癌、消化道癌，淋巴瘤，多由于肿瘤引起抗利尿激素分泌失调综合征(Syndrome ofinappropriate antidiuretic hormon e secretion，SIADH)导致。本研究分析低钠血症与肿瘤预后关系。

         1资料与方法

         1.1 一般资料：我院肿瘤科经病理学或细胞学确诊未经治疗原发性肿瘤患者466例，排除合并肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症、肝硬化、重症营养不良及利尿剂的使用，其中肿瘤伴低钠血症病例共96例，男60例，占62.5%;女36例，占37.5%，年龄25 ~ 82岁。其中肺癌46例，胃癌17例，食道癌10例，胰腺癌2例，结直肠癌10例，乳腺癌1例，淋巴瘤10例。96例患者中28例伴有远处转移。 本研究将肿瘤合并血钠正常者设为对照组，肿瘤并低钠血症患者设为低钠组，肿瘤并低钠血症患者根据低钠程度分为轻度低钠血症(A1)组;中度低钠血症(A2)组;重度低钠血症(A3)组。低钠血症治疗后血钠恢复正常患者设为Bl 组，治疗后血钠仍低患者设为B2组。

         1.2 诊断标准：低钠血症指血清钠<135 mmol/L。轻度低钠血症：130～135 mmol/L;中度低钠血症：120 ～130 mmol/L;重度低钠血症：<12 0 mmol/L。

         1.3 治疗方法：轻度低钠且无明显临床表现者可给予口服，约3～5 d可逐渐恢复正常，不必静脉应用;中重度缺钠可在口服补液的基础上予以分次补充，可应用3%～5%的氯化钠溶液补充，因肿瘤患者体质差，补液速度应慢，不超过0.5 mmol/(L·h)8～12 h复查血钾、钠、氯，调整输液计划。对SIADH导致的稀释性低钠血症应限制入水量(每天<800 ml)。96例合并低钠血症患者中，4例姑息性治疗，92例接受化疗，其中48例严格限水治疗后血钠恢复正常接受化疗，3例经上述治疗联合化疗1~3个疗程后血钠恢复至13 5 mmol/L以上，10例经上述治疗联合化疗后曾经恢复正常，但不稳定，又逐步下降至135 mm ol/L以下，4例上述治疗联合化疗血钠一直在135 mmol/L以下。

         1.4 统计学处理：数据使用SPSSl7.0软件分析处理。率的比较采用χ2检验，预后分析采用生存分析(K apla n.Meier法)，P<0.05认为差异有统计学意义。

         2结果
 

         2.1 临床特征比较：对照组370人，低钠组96人，轻度低钠血症者占50%(48/96);中度低钠血症者占33.3%(32/96);重度低钠血症者占16.7%(16/96)。低钠组在性别、分期、年龄是否转移上与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);但肿瘤大小及生存时间与对照组相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。不同程度低钠组在性别、分期、年龄是否转移上与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);但肿瘤大小及生存时间与对照组相比较差异具有统计学意义( P<0.05)。

         2.2 临床表现：低钠组患者中，48例轻度低钠患者中，大部分以乏力为主，少量以消化道症状为主，无神志方面改变，中度低钠的32例患者中，以消化道症状为主，仅1例出现神志改变，主要表现为神志淡漠，未发现昏迷患者。16例重度低钠患者中，2例出现昏迷，6例表现为神志淡漠，4例表现为消化道症状，2例表现谵妄，提示临床症状的严重程度与血钠降低的程度有关，因此，低钠血症的治疗也与患者生活质量的改善密切相关。

         2.3〖JP2〗预后：血钠正常组370例患者的中位生存期为32.3个月，<2年生存率为38.2%(134/370) ， ≥2 年生存率61.8%(236/370)。低钠组96例患者中位生存期为25.7个月，<2年生存率为47. 9 %(4 6/96)，≥2年生存率为52.1%(50/96)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);A1 组患者<2年生存率为40.8%(20/48)， A2组患者为50%(16/32)，A3组患者为75%(12 / 16);A1组患者的≥2年生存率为59.2%(22/48)，A2组患者为50%(16/32)，A3组患者为2 5%(4/16);A1组患者的中位生存期为28.6个月，A2组患者的中位生存期为20.3个月，A3 组患者的中位生存期为9.3个月,三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。低钠组中82例患者接受化疗，4例患者治疗后血钠仍低组(B2组)的中位生存期为7.3个月，而78例患者治疗后血钠恢复正常组(B1组)为26.5个月。

         3讨论
 

         低钠血症的临床表现可能出现神经系统、消化系统和循环系统的异常症状,包括：食欲不振、乏力、恶心、呕吐、腹胀、头晕、头痛、昏睡、抽搐，甚至昏迷。在笔者观察的病例当中，乏力常见，其次是食欲不振，发现由于严重低钠血症引起的抽搐或昏迷。有时低钠成为肿瘤症状[1],肿瘤患者低钠原因为肿瘤本身所引起的低钠血症，常见于抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)[2]，恶性组织细胞本身可合成、储存SIADH，并且不受正常机制调控，自主释放ADH，导致异位ADH分泌增多，SIADH主要特点为低血钠和水中毒，严格限制水分的摄入是一种合理有效的方法，本研究中严格限制水分的治疗后，仅有50%(48/ 96)患者血钠恢复正常，提示SIADH不是导致低钠血症的因素，Chute JP等[3]研究表明钠利尿多肽(BNP)和心房利钠肽(ANP)，也是导致低钠血症原因之一，这是恶性肿瘤组织自主分泌心房利钠肽作用于机体组织，导致尿排钠增多，形成低渗性脱水，循环血量减少、低钠血症等有关临床表现的一组综合征;国外研究，引起低钠血症的恶性肿瘤所占比例有很大差别，Pisick等[4]报道以小细胞肺癌居第1位，占7%～47%。本组96例患者中，小细胞肺癌34例，约占35.4%。所以对于小细胞肺癌要警惕合并低钠血症。本研究发现出现神经症状的均在重度低钠血症患者当中，提示临床症状的严重程度与血钠降低的程度有关，急性严重低钠血症是危及生命、需要迅速强化治疗的并发症。慢性低钠血症也会明显使患者的治疗复杂化，并增加发病率和病死率。在不同的肿瘤患者中，缺钠性和稀释性低钠血症均较常见，危害明显，在治疗低钠血症时，通过限水、利尿、补钠等措施提高血钠浓度。同时，在患者身体条件允许的情况下，积极化疗治疗原发病。但稀释性低钠血症的矛盾较复杂，治疗存在一定困难。例如：肿瘤引起的浆膜腔积液和主要静脉阻塞引起的大范围水肿患者往往伴发稀释性低钠血症，补充钠盐会加重水肿，限水又易引起低血容量。在实际处理患者时，往往是过多考虑防治低血容量，因而不能正确地进行限水治疗，甚至过量补液而加重病情。迅速诊断和适当治疗低钠血症可降低症状严重程度和死亡风险，降低住院时间和费用，增加并发症治疗成功机会，改善患者生存质量，因此低钠血症的治疗也与患者生活质量的改善密切相关。 Olfred Hansen等[5]研究表明广泛期与局限期患者分布差异无统计学意义 (P>0.05)，但广泛期的小细胞肺癌患者合并发生低钠血症者要多于局限期小细胞肺癌患者，这可能与广泛期患者肿瘤负荷较高有关，本研究表明在低钠组性别、分期、年龄是否转移上与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);但肿瘤大小与对照组相比较差异具有统计学意义(P<0.05 )，肿瘤越大，越易发生低钠血症，本研究中，A1、A2、A3组在性别、年龄、分期及肿瘤是否转移上比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组数据较均衡，具有可比性。但是肿瘤大小方面三组相比较差异具有统计学意义(P<0.05)，肿瘤负荷越大，血钠程度越严重，考虑肿瘤负荷大，细胞数量多，分泌的SIADH影响血钠明显，提示临床上对于肿瘤负荷大的患者需密切关注血钠情况。 Hansen等[6]研究了包括性别、年龄、身体状态和分期等独立预后因子的多因素COX 模型分析，低钠血症是预后不良的显著因子，本研究中血钠正常组中位生存时间为28.9个月，低血钠组中位生存时间为16个月，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，血钠越低者，预后越差; 说明低钠血症不影响肿瘤分期，但是影响肿瘤预后。本研究中轻度低钠血症(A1组)患者的中位生存期为28.6个月，中度低钠(A2组)患者的中位生存期为20.3个月，重度低钠血症(A3 组)患者的中位生存期为9.3个月，不同程度低钠血症之间比较差异具有统计学意义(P<0. 05)，而且血钠越低，预后越差，考虑重度低钠血症临床影响因素较多，治疗过程中矛盾相互转化， 4例患者化疗后不易纠正的低钠血症中位生存期为7.3个月，78例患者化疗后血钠得到纠正中位生存期为26.5个月，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。可能与低钠血症的患者肿瘤化疗后血钠得不到改善，同时肿瘤进展快，生存质量差，生存时间过短有关。 Tai P等[7]研究表明，肿瘤患者低钠血症经治疗后再次出现低钠血症，提示肿瘤有进展的可能。本组资料中，有10例患者在行1~3周期化疗后，低钠血症被纠正，但在第4个周期化疗后，低钠血症复发，临床提示肿瘤进展，尽管未作统计学分析，但低血钠的顽固存在，反映了化疗无效或疾病复发。所以，可将低钠血症作为肿瘤病情进展的预测指标。

         4参考文献

         [1]杨宁，田东东.老年顽固性低钠低氯血症为症状的小细胞肺癌1例报告[J].吉林医学，2012，33(5)：1113.
         [2] Miuer M.Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation：mechanisms，clinic al consequences，and management[J].J Am Geriatr Soc，2006，54(2):345.

         [3] Chute JP，Taylor E，Williams J，et al.A me[x]tabolic study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy[J]. Clin Cancer Res ，2006，12(3):888.
 

         [4] Pisick E，Jagadeesh S，Salgia R.Small cell lung cancer:from molecular biology t o novel therapeutics[J].J Exp Ther Oncol，2003，3(6):305.
 

         [5] Olfred Hansen，Peter Soensen，et al.The occurrence of hyponatremia in SCLC and t he influence on prognosis：A retrospective study of 453 patients treated in a si n gle institution in a 10-year period[J].Lung Cancer，2010，68(1)：111.
 

         [6] Hansen H.Textbook of lung cancer[M].2nd Ed.Copenhagen：Informa Health Care ，2008：82-83.
 

         [7] Tai P，Yu E，Jones K，et al.Syndrom of inaoomprate antidiuretic homone secretio n(SIADH)in patients with liIIlited stage small cell　lung cancer[J].Lung Canc er，2006，53(2)：211.
 

         [收稿日期：2014-01-20编校：陈伟/郑英善]