慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸60例临床分析

          慢性阻塞性肺病(COPD)患者基础肺功能差，并发自发性气胸时，临床表现复杂，且病情发展较快，就诊误诊率高，如不及时诊断和治疗，病死率极高。本文对2002年1月~2010年12 月间我院收治的COPD并自发性气胸患者60例进行分析。现报告如下。

          1资料与方法

          1.1 一般资料：本组60例患者：男49例，女11例，年龄53~87岁，平均69.2岁，全部病例符合CO PD诊断标准[1]。病程6~35年，其中慢性支气管炎9例，慢性支气管炎并肺气肿 33例，肺源性心脏病18例，气胸发作49例，第二次气胸发作8例，第三次气胸发作3例。

          1.2 发病诱因：60例患者中近期呼吸道感染者33例(55%)，用力过猛9例(15%)，剧烈咳嗽7例(11%)，原因不明11例(19%)。

          1.3 临床表现：呼吸困难52例(87%)，胸痛6例(10%)，意识障碍2例(3%)，单侧气胸55例( 91%)，双侧气胸5例(9%)，有典型气胸体征(如气管移位、患侧呼吸音消失、胸廓隆起等)者13例(21%)，无典型体征者47例(79%)。

          1.4 治疗方法：全部患者给予吸氧、休息、抗炎、平喘、化痰及对症治疗。气胸的治疗：根据气胸程度及病情轻重采取不同治疗措施，5例(8.3%)予保守治疗，55例(91.7%)予置管引流，平均置管 2~13 d。 2结果 其中6例负压吸引后肺顺应性复张，4例负压吸引10 d后仍未复张转外科手术治疗，2例复发性气胸因肺功能极差合并肺内感染，呼吸衰竭死亡，2例自动出院。 COPD患者误诊11例，误诊时间5 h~3 d，8例被诊为AECOPD，3例误诊为支气管哮喘，后因治疗效果差，行胸部X线证实为气胸。

          3讨论
          COPD 是呼吸内科常见的重症之一，COPD或炎性反应后纤维化容易引起自发性气胸[2]，慢性阻塞性肺疾病(COPD)因长期肺泡内压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受力减弱，易破裂形成肺大泡[3]，当呼吸道感染、用力、咳嗽剧烈时，肺大泡易破裂形成气胸。COPD并发自发性气胸时，由于患者原有肺功能差，通气和换气功能进一步下降，加之回心血量减少及纵隔摆动，易引起心肺功能衰竭。临床症状的轻重与气胸程度往往无相关性，即使少量气体(20%以下)，都可能出现严重的呼吸困难而危及生命[4]。但由于其临床表现不典型，易被忽视，容易误诊、漏诊。本文资料分析显示COPD患者并发自发性气胸，有以下临床特点：①多见于老年，男性多于女性，且多有诱因如呼吸道感染、用力、剧烈咳嗽;②COPD患者肺功能差，平时就有咳喘及呼吸困难，发生气胸时症状常被基础病所掩盖，部分患者仅表现呼吸困难或胸闷。胸痛发生率低，多数气胸又比较局限，肺压缩面积较少，临床上常缺乏典型气胸体征。有重度肺气肿者发生气胸后病变叩诊音变化不明显，呼吸音低不显著，易造成漏、误诊;③COPD患者在发生气胸前已有不同程度的肺功能不全，气胸发生后即使肺组织压缩面积不大，仍能表现为呼吸困难等症状，并且病情进展快，易并发休克和昏迷，常危及生命，故一旦确诊应立即给予积极的治疗。 治疗重点是胸腔闭式引流排气，保守治疗和胸腔穿刺术少，有的交通型和张力型气胸因裂口大，不易愈合，应及早转外科手术治疗。此外，COPD患者常伴有营养不良和免疫力下降，肺组织恢复功能差且合并感染、胸膜粘连等，应加强抗感染、增加营养支持治疗。 防范对策：①提高对本病的警惕性和认识，COPD合并气胸患者常有多次加重就诊的经历，易习惯性认为是AECOPD，但患者多为老年人，生理痛觉敏感性下降，气胸发生时胸痛不明显，多以呼吸困难为主诉，故应提高呼吸困难为主诉患者鉴别诊断水平;②仔细查体：如双侧呼吸音的对比发现细微的差别、气管是否移位或局限的呼吸音消失者;③及时摄X线胸片，以免误诊。对X线胸片未发现气胸征象而又高度怀疑气胸的可考虑行胸部CT检查。CT对气胸的诊断优于X线，尤其对局限性气胸诊断价值更高;④留心观察患者及治疗的反应，动态观察心肺体征变化情况;⑤病情危重，估计外出检查风险高者，若气胸可能性大，可考虑行诊断性穿刺。 气胸是COPD常见的并发症，由于其症状的不典型，容易造成误诊和漏诊，但只要医生提高警惕，能够减少误诊和提高治疗效果。

          4参考文献

          [1]姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊断指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸病杂志，2007，30(1)：8.
          [2]毛旭东，徐武敏.老年COPD合并自发性气胸60例临床分析[J].吉林医学，2012，12(34 )：75 22.

          [3] Pauwels RA,Buist AS,Calverley PM,et al.Global strategy for the diagnosi s,management,and prevention of chronico obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)Workshop Summary[J ].Am J Respir Cirt Care med,2001,163(5):1256.
 

          [4]罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：960-963.
          [收稿日期：2013-10-28编校：陈伟/郑英善]