小儿肛门直肠异物合并肛周脓肿的治疗和护理

        【摘要】 目的 探讨小儿肛门直肠异物合并肛周脓肿的治疗和护理方法。方法 回顾性分析 2012年3月-2014年6月我院收治的22例肛门直肠异物合并肛周脓肿患儿的临床资料，总结小 儿肛门直肠异物合并肛周脓肿的治疗和护理方法。结果 肛门直肠异物常见的为鱼刺，其次为骨头：肛门直肠异物合并脓肿的常见部位为后位和低位。经过治疗和细心护理所有患儿均于住院11 - 27 d后，治疗过程中未见明显不良反应，所有患儿随访3个月均未见脓肿复发。结论 肛周脓肿的治疗方法为手术切开引流，术后的护理为影响预后的重要因素，我们总结护理的 重点为脓肿腔充分引流促进伤口愈合，加强患儿的心理护理和饮食护理。 
        【关键词】小儿；肛门直肠异物；肛周脓肿；治疗；护理 
        小儿肛门直肠异物发病率低，是一种较为少见的疾病， 误食异物、饮食不当、抠粪便等是其常见的发病原因，常合并肛周脓肿，治疗护理难度大，给患儿带来较大痛苦，同时严重影响其身心健康[1-2]。本研究选取2012年3月至2014年6月山西省儿童医院收治的22例肛门直肠异物导致肛周脓肿患儿，对护理过程进行总结与分析。现报告如下。 
        对象与方法 
        1．对象：选取2012年3月至2014年6月山西省儿童医院收治的肛门直肠异物导致肛周脓肿患儿22例，其中男 15例，女7例，年龄1- 12岁，平均年龄(6.5±3.6)岁。 住院时间11 - 27 d，平均住院时间为（15.8±5.8 1d一
        2．方法：直肠指诊判断异物的大小、形状及与直肠和肛门的关系，必要时应用肛门镜直视下观察，确保完整取 出异物。肛周脓肿的处理方法为：低位肛周脓肿先探明哝肿的脓腔所在位置，经常规消毒后，采用利多卡因局部麻醉，于脓肿中心位置放射状切开脓肿，取少量脓液行细菌培养，然后清除脓腔内的腐败残留物及脓液，探查整个脓腔 及周围组织，避免遗漏周边脓腔和瘘口．甲硝唑及H202反 复冲洗脓腔后，用凡士林纱布条填塞，之后每日换药直至 切口愈合。高位肛周脓肿采用骶管麻醉，手术过程同低位 脓肿，术中要着重对瘘口进行探查，若发现瘘口，应行挂线疗法进行处理。术后根据脓液细菌培养结果给予有效抗生素治疗。 
        3．护理：(1)保证脓腔充分引流：脓腔引流充分的关 键是保证引流条完全充满脓腔、不存在间隙，若引流条填塞不实存在间隙，会导致脓肿腔假性愈合，导致内瘘口形成或脓肿再发：( 2)严密观察脓肿腔愈合情况：伤口每天换药更换引流条，引流量大、切口辅料渗湿时，随时换药，每次换药时仔细查看伤口的分泌物颜色、气味及肉芽组织生长情况，并及时将分泌物送细菌培养，以指导临床抗生 素的应用。换药时要用H202反复冲洗伤口，再用庆大霉素 液或甲硝唑液反复冲洗伤口，然后再次置入引流条。术后 前3d用凡士林纱布条，4—7d用橡胶引流条，7d后用碘仿纱布。(3)心理护理：由于每次换药时都会造成患 儿的疼痛，护理人员需加强与患儿之间的沟通，建立良好的互信关系，消除其恐惧心理，同时每次换药时要不断转 移患儿的注意力，采用鼓励性语言诱导患儿配合治疗，换药的手法应轻巧熟练，尽量减轻患儿疼痛。(4)饮食护理： 指导患儿家属合理喂养，避免辛辣刺激食物，保证大便通畅。  
        结 果 
        1．异物分类及脓肿分布情况：肛门直肠异物常见的 为鱼刺，发生7例，其次为骨头，发生6例=枣核、瓜子 皮以及其他异物各3例：肛门直肠异物合并脓肿的常见部位为后位脓肿和低位脓肿，分别发生19例和18例：另 外高位脓肿发生5例．其他位置脓肿发生3例。 
        2．不良反应发生情况：经过治疗和细心护理，所有患儿均于住院11~27 d后，治疗过程中未见明显不良 反应，所有患儿随访3个月均未见脓肿复发。 
        讨 论
         肛周脓肿是指由急慢性化脓性感染导致的肛门周围软 组织脓肿，约900-/0~97%为肛门腺化脓性感染引起，成人肛门腺只有6~ 10个，小儿却比较发达，特别是新生儿可 达50个，而且小儿肛管较成人短，小儿腹泻、便秘、尿布 粗糙、清洗肛门等均易造成肛管皮肤和肛门隐窝损伤，造 成肛门腺感染甚至导致肛周脓肿形成。由于5岁以下小儿 肛腺多无规律散布于肛门周围，因此，肛门周围脓肿发生 部位并不局限在肛门后侧。由于小儿的直肠会阴曲较小，且肛管前壁相对薄弱，感染时炎症易向前方扩散，故小儿 肛周脓肿前位者多见，后位者少见，且大多位置较浅，破 溃脓肿的后内口和外口常呈直线型，内口多在前位，且多 与隐窝相对应。肛周脓肿好发于1岁以下小儿的原因主要应该考虑以下因素：(1)解剖因素。新生儿及婴幼儿肛管短，肛门括约肌松弛，皮肤黏膜娇嫩，易被粗糙的尿布或 便纸擦伤而造成感染，肛周脓肿的感染源为相对应的肛隐窝，而肛隐窝发育异常（包括肛隐窝过深、壁厚、融合等） 时容易受损造成肛隐窝炎，此时肛隐窝由于炎症而引流不畅，细菌经肛腺管诱发肛腺炎。(2)消化系统。新生儿及 婴幼儿生理功能发育尚不健全，容易出现腹泻、便秘等情况， 造成肛门腺损伤，粪尿浸渍损伤的肛门腺后易诱发感染。 (3)免疫系统：新生儿及婴幼儿免疫系统发育尚不健全， 免疫力低下。分泌型免疫球蛋白( SIgA)是肠道局部免疫 的主要成分，小儿直肠黏膜SIgA分泌不足，而且由母乳带来的SIgA逐渐耗竭，导致直肠黏膜屏障功能差，自我保护 功能不完善。 本研究中，儿童肛门周围脓肿男童发病率明显高于女 童，这与陈朝晖等报道一致。既往报道显示小儿肛瘘为 先天性发育异常所致，患儿常存在肛腺发育异常，容易出 现感染，导致通向皮肤的肛瘘形成；来自母体的雄激素使新生儿皮脂腺分泌旺盛，而男性新生儿睾丸产生的雄激素，使皮脂腺分泌更为旺盛，是绝大多数患儿为男性的原因, 患儿直肠肛门异物临床较少见，发病原因大多为误食 异物。由于小儿对异物的判断能力差，且其口腔黏膜感觉 灵敏性较成人差，因此小儿吞咽时容易将异物咽下，大多 数异物会顺利排出体外，但极少数异物会因为刺人消化道 壁形成嵌顿，无法正常排出。嵌顿在直肠或肛门的异物携 带有大量的细菌，导致局部细菌滋生形成感染灶，感染进一步扩散，导致肛周脓肿、瘘管的形成，由于患儿表达方面存在缺陷，不能正确有效地表达自己的痛苦，导致肛周 脓肿易被漏诊、误诊，治疗不及时，严重影响病情，甚至 出现败血症，危及患儿生命[5-7]。 肛周脓肿的治疗方法为手术切开引流，术后的护 理为影响预后的重要因素，笔者总结护理的重点为脓肿腔 充分引流促进伤口愈合，加强患儿的心理护理和饮食护理。 为了提高护理质量，减轻患儿痛苦，在护理过程中应 注意以下几点： (1)向照顾患儿饮食起居的监护人详细询问患儿病史，特别是患儿近期的喂食情况，判断有可能造 成嵌顿或结石的异物；(2)进行全面、有效的体格检查，特别要注意排除腹膜炎表现。直肠指诊可有效地对异物的 形状、大小、粗细、与肛管直肠的关系以及刺人情况等作 出判断。肛门镜能在直视下观察异物情况并作出直观的判断，避免盲目进行治疗；(3)异物取出要完整，避免造成异物残留或二次损伤；(4)肛周脓肿及时切开引流，发现瘘管需进行挂线治疗； (5)进行脓液及分泌物的多次细菌培养，有目的性地使用抗生素，提高治疗效果。 
        参考文献 
        [1] 牟万珍，张剑伟．鱼刺引发肛周脓肿l例[J].中国临床实用医 学，2010，4(9):222。 
        [2] 肖桂香，肛周脓肿术后换药的护理[J].现代诊断与治疗，2014,11(8):1899-1900.
        [3] 胡文静．系统护理干预缓解肛周疾病术后疼痛效果分析[J].中国实用护理杂志，2014，30(2):50． 
        [4] 孟晓锐．1例小儿肛门直肠异物致肛周脓肿的治疗和护理[J].全科护理，2014，24:2303． 
        [5] 陈朝晖，张瑞芳，陈林．脓肿切开挂线引流法治疗小儿肛周脓肿 77例疗效观察[J].临床小儿外科杂志，2013，12(4)：337-338.
        [6] 陈羽，吴昭萍，张慧萍，等，新生儿肛周脓肿术后的护理体会[J].西南国防医药，2013，23(9):1023-1024.
        [7] 张颖．1例新生儿多发肛周脓肿的护理[J].天津护理，2013，21(1)：72． 
        [8] 李云丽，肛周脓肿切开引流术护理体会[J].中国社区医 师，2014,30(3):113-115.
        [9] 赵本和，张国友，张保生异物致肛周脓肿1例[J].中国临床实用医 学，2009，3(6)：1 2． 
        (收稿日期：2014-12-27)
        （本文编辑：李井媚）