C臂CT引导下经皮胃造瘘术的临床应用

          经皮胃造瘘术可为吞咽困难患者提供充足的肠内营 养，其可以在内镜下、X线及CT引导下进行。

          但是，对于病变段严重狭窄的食管癌患者内镜不能通过狭窄段，内镜下经皮胃造瘘难以进行；X线引导仅可获得二维DSA图像， 难以判断穿刺针和胃腔的相对位置，对于左肝大或胃腔小 的患者不宜进行；CT引导不能实时监视穿刺针的位置，不能动态观察胃腔情况，容易出现穿刺针退出胃腔及胃腔充 盈不佳等情况：C臂CT是将DSA X线管旋转两次后获得的三维DSA图像快速重建成轴面模拟CT图像，为平板DSA血管造影系统的一个新功能，已用于多种非血管介入治疗 中H，。笔者对13例病变段严重狭窄的晚期食管癌患者在C臂CT引导下实施了经皮胃造瘘术，疗效满意，报道如下。

          一、资料与方法
          1．临床资料：搜集我院2014年1至12月13例晚期食管 癌患者，其中男9例、女4例；年龄56~86岁，平均(72+
5)岁。所有患者术前行胃镜检查，病理确诊为食管癌，均有 中至重度营养不良，上消化道造影均提示病变段严重狭窄。

          2．影像设备及介入器材：(1)德国Siemens Artis Zeego血管造影机；(2)日本泰尔茂SF造影导管、超滑导丝；(3)日本胃造瘘套装（即鲋田式胃造瘘套装），包括15 F胃造瘘管、PS针、T型支撑套、鲋田式胃壁固定器及引线器等；(4)湖南汉 森76%泛影葡胺离子型对比剂

          3．胃造瘘术：术前12 l，禁饮食，术前30 min肌内注射654-2 10 mg=患者口服2%利多卡因5 ml行口、咽、食管表面麻醉后仰卧于DSA台上，在DSA透视下将导丝、导管引入 胃腔内，退出导丝，沿导管注入空气500~1 000 ml（根据胃扩张程度调整气体注入量）.DSA正、侧位透视，初步确定穿刺点，并皮肤标记二行C臂CT扫描，确定穿刺点、穿刺角度 和深度（图1）：常规消毒手术视野皮肤并铺巾，20-/0利多卡 因5 ml局部逐层浸润麻醉穿刺点周围(直径约3 cm)，DSA透 视下用胃壁固定针在预定造瘘口左侧和右侧旁1 cm处垂直 皮肤穿刺，有落空感并见气体自穿刺针内溢出后注入760-/0泛影葡胺2 ml.DSA可见胃壁黏膜显影（图2），C臂CT扫描提示穿刺针针尖位于胃腔内，且泛影葡胺未向胃腔外扩散 （图3）。沿胃壁固定针孑L穿入丝线，回拉丝线，将丝线打结 固定胃壁。再次用2(7c利多卡因5 ml麻醉造瘘口处皮肤、皮下组织、腹膜至胃壁。在造瘘口中间切开一长约1 cm切口， 并钝性分离皮肤及皮下组织。根据C臂CT图像计算进针角度和深度，DSA透视下用PS针偏向胃底方向穿刺，穿刺成功后保留T型支撑套，拔除PS针，经T型支撑套注入760-/0泛影葡胺2 ml，DSA造影可见胃黏膜显影（图4）。将胃造瘘管通过T型支撑套送入胃腔内至胃底部，经造瘘管尾端注入76%泛影葡胺2 ml，DSA造影见胃黏膜显影（图5），经造 瘘管尾端侧孔注人生理盐水4 ml充盈造瘘管头端球囊，C臂CT扫描再次确认造瘘管头端位于胃腔内。后撕脱 并拔除T型支撑套，下压皮肤垫盘并用丝线固定于皮肤上。第14天剪断丝线，外拉造瘘管，使造瘘管头端球囊紧贴胃壁内侧，DSA造影示胃造瘘管位置合适，胃蠕动良好 （图6）。

          二、结果 13例患者均成功实施C臂CT引导下经皮胃造瘘术，成 功率1 000-10。用时30~40 min，平均(36+2) min。2例患者术后出现穿刺点疼痛，肌内注射曲马注射液10 mg后疼痛减轻，第14天拆线后疼痛消失。1例患者术后出现胃造瘘口 周围皮肤红肿，经抗炎治疗后。随访9个月，1例患者 术后4个月出现胃造瘘管堵塞，给予更换18 F胃造瘘管；所有患者未发生坏死性筋膜炎、腹膜炎、胃肠道穿孑L出血、反流性食管炎等严重并发症；5例患者营养状况好转后行静脉 化疗，3例行局部放疗；其余5例患者虽营养得到改善，未进 一步接受放化疗。 三、讨论 C臂CT兼有平板DSA和模拟CT成像功能，是一种比较 新的影像技术，可同时获得二维DSA图像和三维C臂CT图 像，我们已将其应用于肝癌的血管介入治疗中，取得了较好效果。

          本研究中我们将C臂CT技术应用于经皮胃造瘘术，成功率1 000-/0，用时小于CT引导下经皮胃造瘘术。体
会如下：(1)DSA图像可实时监测穿刺针的进针方向，动态 显示胃黏膜和胃蠕动情况以及胃腔扩张程度；C臂CT图像可精确计算穿刺针的角度和深度，清楚显示穿刺针的位置、 胃腔贴壁情况及是否有对比剂外溢。两者相结合，可双重判断穿刺针和胃腔及其周围器官的情况，从而提高经皮胃造瘘术的成功率和安全性。(2)整个手术过程在一种影像设备上进行，减少了患者移动的环节，缩短了手术时间，尤其 适用于年龄大、体质较差、活动不便的晚期食管癌患者。(3)本 研究中8例患者待营养状况好转后成功接受了化疗或放疗，说明C臂CT引导下胃造瘘术可为晚期食管癌患者成功 
          图1 C臂CT扫描确定穿刺点、穿刺角度和深度 
          图2 DSA透视下行胃腔穿刺，经穿刺针造影示胃黏膜显影 
          图3C臂CT扫摘示穿刺针位于胃腔内，位置合适，未见出血、气腹等 
          图4 DSA透视下经T型支撑套造影示胃黏膜显影 
          图5 DSA透视下经胃造瘘管造影见胃黏膜显影，造瘘管头端位于胃底部，位置合适 
          图6 DSA造影提示胃造瘘管位置合适，胃蠕动良好 建立营养通道，改善营养状况，提供进一步治疗的机会。

          经皮胃造瘘术常见并发症为穿刺点感染、少量胃液外渗、造瘘管堵塞、断裂、脱出等，严重并发症为腹膜炎、出血、 造瘘管移位等”l。本研究中2例患者术后出现穿刺点疼痛， 考虑胃造瘘管刺激皮肤、腹膜引起，经止痛治疗后症状减 轻，拆线后症状消失。l例患者术后出现胃造瘘口周围皮肤 红肿，考虑胃液外渗引起皮下感染，经抗炎治疗后。另1例患者出现胃造瘘管堵塞，给予更换造瘘管。以上均为常见并发症，无严重并发症发生。由此可见C臂CT引导下经皮胃造瘘术创伤小，并发症少而且可治愈。 但是，如果病变段狭窄过重或闭塞，导丝、导管不能进入胃腔行胃扩张，是否可行C臂CT引导下自腹壁直接穿刺胃腔行胃扩张有待进一步研究。而且C臂CT为模拟CT，图像没有CT图像清晰，而旦受患者呼吸运动影响较大，易产生伪影。因此C臂CT引导下经皮胃造瘘时需嘱患者平静 呼吸，术者也要精细操作、全面分析。 综上所述，C臂CT引导下经皮胃造瘘术微创、可行、有效，拓宽了高端DSA的临床功能和经皮胃造瘘术的应用范 围，值得临床推广。

          参考文献

          [1] Spelsberg FW, Hoffmann RT, Lang RA, et al. CT fluoroscopy guided percutaneous gastrostomy or jejunostomy withciLit (CT-PG/PJ) or with simultaneous endoscopy (CT-PEG/PEJ in otherwise untreatable patients[J].Surg Endosc, 2013. 27141: 1186-1195.
          [2] Park JH, Kang SW, Won JY, et al. Fluoroscopy-guicleci percutaneous gastrostomy with pull technique for the amyotrophic lateral sclerosis patients with very low vital capacity[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34c-li: 421-425.
          [3] de Bucourt M, Collettini F, Althoff C, et al. CT fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy with loop gastropexy and peel-away sheath trocar technique in 31 amyotrophic lateral sclerosis patients[J].Acta Radiol. 2012. 53(3):285-291.
          [4] Kapoor BS, Esparaz A,Levitin A,et al.Nonvascular and portal vein applications of cone-beam computed tomographw: current status[J].Tech Vasc Interv Radiol. 2013, 16(3l:150-160.
          [5]姚全军，胡鸿涛，黎海亮，等．C臂CT成像在乏血供原发性 肝癌诊疗中的临床应用[J].介入放射学杂志，2012,21(4)： 304-308.
          [6]姚全军，胡鸿涛，黎海亮，等.Xper CT成像在微小肝癌诊疗 中的应用[J].中国医学影像技术，2012,28(7):35-38.
          [7]刘再加，程志刚，焦次来，等.CT引导下经皮胃造瘘术治疗 放疗后晚期食管癌三例[J]．中华放射学杂志，2014,48(7]： 614.
          (收稿日期：2015-03-10)
          （本文编辑：高宏）