肝衰竭中医证候研究概述及扶阳疗法初探

      摘要：概述了历代医家对肝衰竭的中医病因、病机、病位、辨证论治等内容的认识，研究结果显示当代学者与古代医家对肝衰竭的认识基本一致，并且当代学者在前贤的基础上，对肝衰竭的病因、病机、病位、辨证论治等内容作了一定的补充和完善。另外，还 从扶阳疗法角度探讨了慢性肝衰竭的治疗，为慢性肝衰竭的治疗提供了新的思路和新的方法。
      关键词：肝功能衰竭；中医病因病机；证候；中药疗法
     Study on TCM syndromes of liver failure and yang - supporting therapy MAO Deiren. TANC Nong, WANC Na, et al. ( Department of Liver D如eases, The First Afjiliated Hospital of Cuangxi Un,iversity of Chin,ese Mledicine, _Nannin.g 530023, China) Abstract:This paper reviews traditional Chinese medicine ( TCIVJ ) physicians'understanding of liver failure incluciing its TCM causes, mechanisms, positions, and syndrome differentiation in various dynasLies. The results suggest that moclem researchers agree with ancient physicians on these aspects of liver failure. ba[x]sed on achievements of ancient TCM physicians, modern researchers have further developed and improved their understanding of TCM causes, mechanisms, positions, and syndrome differentiation of'liver failure. Moreover, tlus paper discusses the treatment of chronic liver failure with yang - supporting therapy, which provides a novel perspecth'e and method for treating chronic lwer failure. Key words :liver failure ; etiol factor & pathog TCM ; symptom complex ; drug therapy (TCD)
      肝衰竭是由多种因素导致肝功能发生严重障碍或失代偿，出现黄疸、腹水、凝血功能障碍的一种肝病症候群，属于肝病中的急危重症之一。近年来，随着对肝衰竭认识的不断深入以及诊疗技术水平的不断提高，肝衰竭患者的病死率有所下降，这与中医药参与肝衰竭的治疗有着非常重要的关系，中医辨证论治更是肝衰竭治疗中不可或缺的部分。作者对近年来国内学者对肝衰竭的中医药研究进行概述，并探讨了扶阳疗法在慢性肝衰竭中的应用。
      1 肝衰竭中医病因病机的认识
      根据肝衰竭的临床表现，可将其归属于中医学中的“急黄”、“瘟黄”、“肝瘟”等范畴.孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内淤发黄”=巢元方《诸病源候论》谓：“热毒所加，故卒然发黄，心满气喘.命在倾刻，故云急黄也”。说明了本病发病迅速，病情危重。沈金鳌《沈氏尊生》载：“天行疫病以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人急”二阐述了瘟黄与疫病的关系。叶天士《临证指南》则指出：“阳黄之作，湿从热化．瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黄，溺色为变，黄如橘子色。”张璐《张氏医通》载有：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”。从古籍中可看出，古代医家认为湿、热、毒、瘀是本病发病的主要病因。 近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝.凡物之萌芽，皆嫩脆易损”，“湿热疫毒”损伤肝体，久则生瘀，导致肝“体用同损”、“毒瘀胶着”。陈洁真等1认为“瘀”、“毒”贯穿本病始终，浊毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，脾阳受损，本病以脾阳虚为主。谌宁生认为本病“毒”为致病之因，“瘀”为病变之本，病机为“温乃热之渐，热乃温之极，热极必生毒”及“毒寓邪中，毒随邪入，热由毒生，变由毒起”。“毒瘀交结”为其基本病机。近些年来，作者在前贤的基础上，经过长期临床实践，提出肝衰竭“毒邪病因”学说，认为“毒”作为致病之因，贯穿本病的始终，“瘀”、“痰”为病变之本。作者认为本病病机可概括为感受疫毒，毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。
       2肝衰竭中医证候研究
       辨证论治是治疗疾病的关键，对不同的证型施以不同治法，以达到治疗之曰的。钱英等主编的《肝炎沦治学》将肝衰竭分为3型，即热毒内蕴证、热毒入营证和热人心包证。龚
家林[s把肝衰竭分为4型，即热陷心包痰火内闭型；湿热蕴结热毒炽盛型；湿困中焦阳气虚衰型；阴虚阳亢肝风内动型。其认为阳气受损为发病的基础，受毒邪侵袭，则猝然发病。王伯祥也将本病的证型分为热毒炽盛、热毒内陷、湿浊蒙窍3个证型。周小舟等认为肝衰竭的中医病因为“湿热疫毒”，病因病机多以血瘀、湿热、热毒、气虚为主，主要证型可分为湿热发黄证、气虚瘀黄证、瘀热发黄证和阳虚发黄证。张秋云笪l.s -提出本病的病因病机可概括为“毒损肝体”，肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。她将本病分为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证、肾气虚证5个证候，核心证候为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证3证。邱华等。,对中医药治疗肝衰竭的文献进行统计，排在前10位的证型分别为：热毒炽盛、热入营血、热陷心包、痰浊内闭、湿热蕴结、瘀热互结、邪在卫气、蒙蔽心窍、湿热壅盛、热毒内陷；肝临床实践经验又将肝衰竭归类为毒热炽盛型、热毒入营型、热人心包型和痰浊蒙窍型4个证型。龙富立等采用流行病学和医学统计学方法，结果揭示肝衰竭证候分为：热毒炽盛证、热毒入营证、热人心包证、湿浊蒙蔽证、寒湿发黄证、湿热蕴结证、瘀血发黄证及脾肾阳虚证等8个证型。过建春等在回顾性证候分析基础已将肝衰竭分为瘀热发黄、湿热发黄、气虚瘀黄、阳虚瘀黄和阴虚赘黄5个证型，其中瘀热发黄、湿热发黄和气虚瘀黄是本病的主要证型。
      余绍勇等将肝衰竭分为黄疸、腹水、出血、昏迷4个主症，每个症候又分为3种证型：黄疸（湿热壅盛、热毒炽盛、肝寄阴虚），腹水（湿热弥漫三焦、阳虚水泛、气血瘀阻），出血（热毒炽盛、脾不统血、气滞血瘀），昏迷（热毒入营、湿浊弥漫、阴阳脱离）。刘定奇运用中医辨证治疗肝衰竭，将肝衰竭分为热毒炽盛、热迫心神、湿浊内闭3型。张宁等运用描述性统汁聚类分析，观察260例重型肝炎患者，结果显示基本证候有开脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证及肾气壶证5个证型，核心证型为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证及热毒炽盛证。李筠和李丰衣等认为重型肝炎可分为肝肾阴虚、阴血不足、脾肾阳虚、湿浊困阻、湿热并重、肝脾血瘀、疫毒内盛、蒙蔽神窍等8个证型，同时提出，单一证型极为少见，多见于2~3个证型同时存在。康良石认为疫毒内陷是重型肝炎（肝衰竭）发生的主要病机，将重型肝炎分为热毒炽盛证、毒陷心包证、毒陷脾肾证、肝脾虚弱痰瘀生毒证等4个证型。李秀惠和胡建华等通过观察肝衰竭患者的症状、体征、脉象等特征，将肝衰竭分为邪实及本虚证，得出常见的邪实证型为肝脾血瘀、水浊内停、阴毒内结、阳毒内盛、湿热中阻5个证型；本虚证型为肾阴虚、肝阴虚、脾气虚、肾气虚、肝阳虚，肝气盛脾阳虚、肾阳虚8个证型。姚欣等对肝衰竭患者的四诊信息进行聚类分析，发现肝衰竭中医证型可依次分为肝胆湿热证、湿邪困脾证、肝郁气滞血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、热毒炽盛证和痰蒙神窍证等。 聂广等从各个证型的频数分布规律上认为中医辩证分型标准具体体现为4个主症12个证型：黄疸，湿热壅盛证、热毒炽盛证、肝肾阴虚证；腹水，湿热弥漫三焦证、阳虚水泛证、气血瘀阻证；出血，热毒炽盛证、脾不统血证、气滞血瘀证；昏迷，热毒入营证、湿浊弥漫证、阴阳离脱证。苗芊等通过回顾性分析得出慢性肝衰竭主要证型为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、湿热中阻型。李芹等通过对120例慢性肝衰竭患者进行症状体征舌脉等辨识，分析肝衰竭的中医证型分布特征，结果显示慢性肝衰竭证型出现频率由高到低依次为：湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚、脾肾阳虚。徐庆年等分析257例慢性重型肝炎患者，结果显示<2周起病的慢性重型肝炎患者中医证型以血瘀血热证为主( 58.3 010)，4周至半年起病的慢性重型肝炎患者以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证为主(85.1%)。由此可见，在慢性肝衰竭的中医证型中，脾阳虚、肾阳虚等阳虚表现占有一定比例。
      3扶阳法在慢性肝衰竭治疗中的运用
      《素问，生气通天论》日：“阳气者，若天与日，失其昕则折寿r不彰，故天运当以日光明”随着肝衰竭研究深人。不难发现慢性肝衰竭中脾阳虚、肾阳虚较为明显，敌扶阳法已成为治疗慢性肝衰竭的常用方法之一：慢性旰衰竭有性肝病基础．久病则容易导致机体阳气损耗，故本病的中医治疗法则为扶正祛邪二扶正主要是培补先天之肾阳，后天之脾阳：如刘友章”将肝衰竭分期治疗，早期重在祛邪，采取清热祛湿、通腑泄热、凉血化瘀迅速控制病情发展，截断病势；后期重在挟正顾护阳气、滋养肝肾，在辨证施治基础上有针对性地选用附子等药物，获效甚佳。钱英也将肝衰竭分为早、中、晚期治疗，以扶正祛邪为法，祛邪注意毒热、痰湿、瘀血的清除，扶正注意益气、养阴、温阳以“存津液、保胃气”。王奕以凉血解毒扶正法治疗肝衰竭33例，治疗组予加用凉血解毒扶正的中药汤剂，疗效优于单纯西医对症治疗的对照组。彭杰等通过回顾性分析，认为对慢性重型乙型肝炎患者的治疗，应注意在清热解毒、凉血活血的基础上，适时辨证加用温阳健脾治疗。临床实践证实，中西医结合已成为治疗慢性肝衰竭的重要方法，而扶阳法符合本病扶正祛邪之治疗总则。
      4小结
     综上所述，当代医家对肝衰竭的病因病机认识与古代医家的认识基本保持一致，对肝衰竭的病因主要集中在湿、热、毒、瘀、虚；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上