8招教你减少心肌梗死面积

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠心病特别是急性心肌梗死（AMI）的治疗手段。研究已明确证实PCI可显著降低患者死亡率并可明显改善预后。但冠状动脉开通后的心肌再灌注损伤仍不可忽视。令人惊讶的是，针对再灌注损伤的治疗可减少近50%的MI面积，换句话说就是再灌注损伤所致心肌坏死面积占终MI面积的50%。Word天呐！面对再灌注损伤，我们应该如何应对？本文总结新研究进展，教大家几招减少MI面积的方法。

方法1——缺血后处理（IPost）
研究发现AMI患者行PCI术后进行IPost可减少MI面积。Staat等学者于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者罪犯病变处植入支架后，迅速收缩球囊并将球囊撤到支架上游后，使血流灌注1min，再扩张球囊使血流灌注终止1min（此为一个周期），如此重复4个周期（共8分钟），根据心肌酶学评价终MI面积减少36%。但IPost是否可使患者长期获益仍无定论，DANAMI-3试验正在进行中。
方法2——心房钠尿肽（ANP）
STEMI患者在血管开通前予ANP治疗可减少MI面积。一项发表于Lancet的文章共纳入569名AMI患者，随机分为ANP组和安慰剂对照组，于血管开通前分别予ANP类似物和安慰剂干预，结果发现ANP组MI面积减少14.7%并改善患者临床结局。但ANP是否可以改善患者临床结局尚需更多研究进一步证实。
方法3——环孢素A（CsA）
线粒体通透性转换孔（MPTP）是AMI患者第1分钟内心肌再灌注损伤的主要中介，理论上抑制MPTP开放可降低心肌死亡率，这一推论在部分试验中已经得到证实。Piot等学者将此种治疗方法应用于临床，其中58名STEMI患者于PCI术前静脉注射CsA，发现MI面积下降约40%。但研究未发现CsA可改善急性前壁STEMI患者的主要终点事件（如全因死亡率、心衰住院率和左室重构加重）。MPTP抑制剂是否可用于临床尚需进一步研究。
方法4——艾塞钠肽
艾塞钠肽是长效胰高血糖素样肽（GLP）-1类似物，可通过刺激胰岛素分泌降低血糖。动物实验发现心肌再灌注前予艾塞钠肽可通过激活细胞内信号通路促进心肌细胞存活，从而减少MI面积。Lonborg等学者通过心肌核磁共振发现STEMI患者行PCI术前6h予艾塞钠肽治疗可降低30%MI面积。艾塞钠肽是否可改善STEMI患者的临床结局尚需大样本临床研究证实。
方法5——远端缺血调节（短暂肢体缺血/再灌注）（RIC）
STEMI患者PCI术前将标准血压袖带绑于上臂或大腿，通过袖带充气和放气诱导短暂的非致命性缺血和再灌注（此为1个周期），缺血和再灌注时间各5分钟，反复进行3～4个周期，这种方法被称为RIC。研究发现此种方法可激活细胞内信号通路，促进心肌细胞存活以减少MI面积。而且STEMI患者溶栓前进行RIC同样可以减少MI面积。动物实验发现MI后进行RIC可改善左室重构，但这种方法是否可改善临床结局尚在研究中。
方法7——美托洛尔
研究发现STEMI患者PCI术前予静脉注射美托洛尔可减少20%MI面积，但美托洛尔是否可改善临床结局尚需大样本临床试验。
方法8——复合再灌注治疗

以上均是针对心肌再灌注损伤的单一治疗方法，如多种方法结合是否可得到更多获益。研究发现RIC结合艾塞钠肽可额外减少26%MI面积，另外发现RIC结合IPost可提高心肌存活率。
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